by admin

Nguyên nhân và cách điều trị thiếu máu

1. ĐỊNH NGHĨA
Thiếu máu được định nghĩa là một sựgiảm sút khối lượng hồng cầu trong hệthống tuần hoàn, tiêu chuẩn thường là Hemoglobin (Hb) < 12g/dl; Hematocrite (Hct) <36% ởnữvà Hb < 14g/dl; Hct <41% ởnam [5].
Tuy nhiên, trong một sốtrường hợp, những trịsốvềmáu không phản ánh đúng những biến đổi vềkhối lượng hồng cầu. Thí dụHb, Hct tăng giảtạo ởbệnh nhân giảm thểtích huyết tương cấp nhưbỏng rộng, mất nước nặng. Ngược lại các trịsốnày có thểthấp giảtạo ởbệnh nhân có tăng thểtích máu nhưkhi phụnữcó thai hay suy tim xung huyết.
Những trịsốbình thường vềmáu có sựkhác nhau theo lứa tuổi. Các trịsốmáu ởphụnữnói chung thấp hơn ởnam giới (cùng độtuổi) khoảng 10%. Ởcác vùng núi cao, trịsốmáu cao hơn tương ứng với độcao chênh trên mức nước biển.Thiếu máu có thể được xác định khi trịsốmáu thấp hơn 10% trịsốtrung bình của từng giới. Song vì lượng Hb bình thường thay đổi ởgần giới hạn, nên việc xác định thiếu máu nhẹcó thểkhông chắc chắn.

2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄHỌC THIẾU MÁU
Thiếu máu là một bệnh rất phổbiến ởViệt Nam, nguyên nhân gây thiếu máu rất nhiều, ởViệt Nam có thểgặp hầu hết các nguyên nhân, riêng bệnh thiếu máu hồng cầu khổng lồdo thiếu vitamin B12thì hầu nhưchưa gặp Nói chung thiếu máu thường gặp hơn ởphụnữ đặc biệt là phụnữcó thai và trẻem.
Theo nghiên cứu của Viện dinh dưỡng tại một sốvùng ởmiền bắc Việt Nam (năm 1990) thấy tỷlệthiếu máu ởphụnữcó thai ởnông thôn là là 49% và ởthành phốHà Nội là 41%. Năm 1995, trong một điều tra toàn quốc vềthiếu máu cho thấy:
Tỷlệthiếu máu ởtrẻ6 tháng đến 24 tháng tuổi là 60,5%.
Tỷlệthiếu máu ởtrẻ24 đến 60 tháng tuổi là 29,8%.
Tỷlệthiếu máu ởphụnữkhông có thai là 41,2% ‘
Tỷlệthiếu máu ởphụnữmang thai là 52,3%.
Tỷlệthiếu máu ởnam trưởng thành là 16,5%.
Theo các vùng sinh thái thì tỷlệthiếu máu cao nhất là ởTây Nguyên, tương đối thấp là vùng đồng bằng Bắc Bộ[3].
3. TRIỆU CHỨNG THIẾU MÁU
Triệu chứng của thiếu máu phụthuộc rất nhiều vào nguyên nhân, mức độthiếu máu, thiếu máu xảy ra nhanh hay chậm và khảnăng thích nghi của cơthể. Bệnh nhân càng lớn tuổi thì khảnăng thích nghi càng khó khăn, thiếu máu xảy ra trên bệnh nhân có sẵn các bệnh đặc biệt là tim – phổi thì có thểgây các triệu chứng trầm trọng hơn.
Mặc dù mức độthiếu máu nặng nhưng cơthểvân có thê chịu đựng được nếu nhưthiếu máu phát triển từtừ. Nhưng nóichung khi Hb < 7g/dl sẽcó các dấu hiệu thiếu oxy ởtổchức (mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, tức ngực, khó thở. . .) .
Có một sốtriệu chứng chung cho mọi loại thiếu máu, bất kỳdo nguyên nhân nào.
– Xanh xao ởda và niêm mạc:Thường rõ rệt nhất ởlòng bàn tay, mô móng các ngón, niêm mạc mắt – miệng. Móng tay, đầu ngón có thểkhô đét lại, móng tay có khía do sựphân phối lại máu.
– Các rối loạn thần kinh:Dễbịngất, thoáng ngất. Thường ù tai, hoa mắt, chóng mặt nhất là khi đang ngồi mà đứng lên. Người rất hay mệt, khó ngủ, kém tập trung.
– Rối loạn tuần hoàn:. Cảm giác trống ngực đập mạnh, nhất là khi gắng sức. Khám thấy tim đậpnhanh, có thểnghe thấy tiếng thổi tâm thu cơnăng. Tuỳtheo mức độvà thời gian thiếu máu, tim sẽto ra và có bệnh cảnh suy tim rõ rệt nhưng có điểm đặc biệt là ở đây ít khi thấy tím tái do tỷlệHb thấp.

– Rối loạn tiêu hóa:Chán ăn, nôn, ỉa chảy hoặc táo bón do nhu động dạdày- ruột không đều là hậu quảcủa lưu thông máu ởnội tạng kém.
– Phụnữhay bịrối loạn kinh nguyệt (mất kinh) . Nam gì có thểbịbất lực.
– Chuyển hóa cơbản ha tăng và nhiều khi người bệnh cảm thấy sôi nhẹ.
– Trong trường hợp thiếu máu do tan máu thường có vàng da và lách to.
4. CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM
4.1. Đo Hemoglobin (Hb) và Hematocrite (Hct)
Xét nghiệm này dùng để đánh giá khối lượng hồng cầu giúp chẩn đoán xác định thiếu máu. Cần lưu ý đến tình trạng thểtích máu của bệnh nhân. Ngay sau khi mất máu Hb vẫn có thểbình thường vì cơchếbù trừchưa có đủthời gian đểlập lại thểtích huyết tương bình thường. Trong khi có thai Hb thường thấp trong khi khối lượng hồng cầu lại bình thường vì tăng thểtích huyết tương.
4.2. Đếm sốlượng hồng cầu lưới
Xét nghiệm này phản ánh mức độsản xuất hồng cầu và là một chỉdẫn vềtình trạng đáp ứng của tuỷxương đối với thiếu máu. Sốlượng hồng cầu lưới thường được tính bằng tỷlệhồng cầu lưới/100 hồng cầu. Chỉsốhồng cầu lưới (Reticulocyte Index- RI) hiệu chỉnh cho mức độthiếu máu và ước định được sự đáp ứng thích hợp của tuỷ
xương. RI = [% hồng cầu lưới x Hct bệnh nhân/ Hct bình thường]: 2RI > 2- 3% cho thấy một đáp ứng đầy đủ, nếu thấp hơn chứng tỏcó yếu tốgiảm sinh gây thiếu máu, ngược lại, tăng hồng cầu lưới gợi ý có tan máu.
4.3. Thểtích trung bình hồng cầu (MCV: Mênh Corpuscular Volume)
MCV là một tiêu chuẩn dùng để đánh giá kích thước trung bình của hồng cầu và thường được dùng đểphân loại thiếu máu. Bình thường MCV≈80- 90 fl (µm3)
Khi MCV < 80 fl: thiếu máu hồng cầu nhỏ
Khi MCV > 100 fl: thiếu máu hồng cầu to
Thông thường, thiếu máu hồng cầu to thường ưu sắc, thiếu máu hồng cầu trung bình thường đẳng sắc, thiếu máu hồng cầu nhỏthường nhược sắc.
4.4. Khảo sát lam máu ngoại biên(Huyết đồ)
Đây là xét nghiệm rất quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân thiếu máu. Có thểphát hiện sựthay đổi kích thước hồng cầu (hồng cầu to nhỏkhông đều), thay đổihình dáng (hồng cầu biến dạng), những thay đổi này giúp chẩn đoán các loại thiếu máu đặc hiệu. Chính vì vậy, xét nghiệm này đặc biệt quan trọng đểchẩn đoán bệnh tan máu, hầu hết các thiếu máu tan máu đều có thay đổi vềhình thái. Ngoài ra, xét nghiệm này còn cho ta biết vềtình trạng bạch cầu và tiểu cầu.

4.5. Xét nghiệm tuỷ đồ
Xét nghiệm này được chỉ định trong trường hởthiếu máu chưa rõ nguyên nhân, cho biết phản ứng của tuỷxương vềsựsinh sản hồng cầu và phát hiện các tếbào lạ.
4.6. Xét nghiệm phân
Đây là xét nghiệm đơn giản, rất có ý nghĩa trong sàng lọc nguyên nhân thiếu máu mà có thểáp dụng ởtuyến cơsở. Có thểsoi phân đểtìm trứng ký sinh trùng đường ruột, đặc biệt là giun móc. Có thểlàm phản ứng Weber Meyer đểtìmhồng cầu trong phân.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định thiếu máu thường dễ, chủyếu dựa vào:
– Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt: đây là dấu hiệu không chắc chắn, hơn nữa dấu hiệu này thường chỉrõ rệt khi Hb < 10g/dl.
– Móng tay khô, có khía, tóc dễrụng: dấu hiệu này thường gặp trong thiếu máu mạn tính.
– Chắc chắn nhất phải dựa vào xét nghiệm Hb, Hct.
Nói chung, trong trường hợp thiếu máu rõ việc chẩn đoán thiếu máu có thểdựa vào các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu có giá trịkhẳng định chẩn đoán (nhất là những trường hợp thiếu máu nhẹ) đồng thời cho ta biết mức độthiếu máu.
5.2. Chẩn đoán mức độthiếu máu:3 mức độ.
* Thiếu máu mức độnhẹ:
– Các triệu chứng lâm sàng thường không rõ rệt. Bệnh nhân có thểmệt, đánh trống ngực, khó thởnhẹkhi gắng sức.
– Xét nghiệm máu: Hb giảm nhưng vẫn > 10 g/dl.
* Thiếu máu mức độtrung bình:
– Các triệu chứng lâm sàng rõ rệt hơn, da xanh, niêm mạc nhợt.
– Xét nghiệm máu: Hb từ7- 10 g/dl.
* Thiếu máu mức độnặng:
– Bệnh nhân thường có biểu hiện triệu chứng khi nghỉngơi và không chịu đựng được sựgắng sức. Bệnh nhân thường kêu chóng mặt, ù tai, đau đầu, hoa mắt. . .
– Xét nghiệm máu: Hb < 7 g/dl.
5.3. Chẩn đoán biến chứng

* Suy tim toàn bộ:
Đây là biến chứng nặng nềnhất, thường xảy ra trong trường hợp thiếu máu nặng và kéo dài. Khi Hb < 7,5 g/dl, công tim lúc nghỉtăng rõ rệt cảvềnhịp tim lẫn cung lượng. Nếu thiếu máu nhiều sẽxuất hiện tiếng thổi nghe rõ ởmỏm tim và ởvan động mạch phổi. Thiếu máu nặng và kéo dài sẽlàm cho tim to lên do tăng liên tục lưu lượng tim. Triệu chứng suy tim sẽxuất hiện nếu mức dựtrữcơtim của bệnh nhân bịsuy giảm không còn khảnăng bù trừ. Đặc điểm của suy tim do thiếu máu là suy tim toàn bộvà suy tim với cung lượng tim cao. Tất cảcác triệu chứng này sẽlui dần khi lượng Hb trởvềbình thường.
* Các tác hại khác của thiếu máu:
– Thiếu máu làm giảm khảnăng lao động, không có khảnăng làm việc nặng và làm việc kéo dài.
– Thiếu máu gây cảm giác luôn mệt mỏi kéo dài, mất khảnăng tập trung đểlàm việc và học tập.
– Trẻnhỏbịthiếu máu kéo dài có thểdẫn đến chậm phát triển thểchất và tinh thần.
– Đối với phụnữcó thai, thiếu máu làm tăng nguy cơchết mẹ, trong kỳsinh đẻngười mẹthường yếu và có thểbịchảy máu nặng. Thiếu máu cũng làm tăng nguy cơmắc bệnh và tửvong ởtrẻ, trẻsinh ra thường có cân nặng thấp, trẻyếu và có nguy cơtửvong cao.
6. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU
Thiếu máu do nhiều nguyên nhân gây ra, có nhiều cách phân loại thiếu máu, sau đây phân loại dựa trên động học hồng cầu. Thiếu máu với chỉsốhồng cầu lưới thấp gợi ý có sựsuy giảm sản xuất hồng cầu, chỉsốhồng cầu lưới tăng cao thường liên quan đến các nguyên nhân do mất máu hoặc phá huỷhồng cầu. Xác định MCV cũng nhưxét nghiệm huyết đồhỗtrợthêm cho việc xác lập chẩn đoán.
6.1. Thiếu máu do giảm sản xuất hồng cầu(Chỉsốhồng cầu lưới thấp)
6.1.1. Thiếu máu thểtích trung bình hồng cầu thấp
* Thiếu sắt:
Đây là rối loạn đặc biệt hay gặp ởViệt Nam, đối tượng thường gặp là phụnữ. Trong trường hợp không có chảy máu do kinh nguyệt, mất máu ởdạdày- ruột được coi nhưlà nguyên nhân chính ởbệnh nhân trưởng thành. Tình trạng hấp thu sắt (bệnh ỉa chảy phân mỡ, sau cắt đoạn dạdày) hay tăng nhu cầu sắt (có thai, cho con bú, trẻem) cũng có thểdẫn đến thiếu sắt. Ởnước ta nhiễm giun móc là nguyên nhân rất phổbiến Ởkhu vực nông thôn.
* Thalassemia:
Đây là bệnh rối loạn vềsốlượng huyết sắc tố, đây là bệnh di truyền có hưhại đến kiểm soát chịu trách nhiệm điều hoà sựtổng hợp các chuỗi Polypeptid của globin,đen kiểm soát bịhưhại thì tỷlệsản xuất các chuỗi sẽbịthay đổi. Bệnh thường gặp ởvùng Địa Trung Hải, ấn Độ, Trung Quốc và Đông Nam Á.

* Thiếu máu trong các bệnh mạn tính.
* Nhiễm độc chì.
6.1. 2. Thiếu máu thểtích trung bình hồng cầu cao:
* Thiếu máu hồng cầu to:
– Thiếu vitamin B12
– Thiếu acid Folic
– Do thuốc
* Nghiện rượu
* Hội chứng rối loạn tuỷxương
* Thiểu năng tuyên giáp
6.1.3. Thiếu máu thểtích trung binh hồng cầu binh thường:
– Thiếu máu suy tuỷ
– Thiếu máu trong các bệnh mạn tính
– Thiếu máu đo suy thận mạn tính
– Thiếu máu liên quan đến các bệnh nội tiết
– Thiếu máu do thâm nhiễm tuỷxương
6.2. Thiếu máu do tăng huỷhoại hồng cầu(chỉsốhồng cầu lưới tương đối bình thường)
6.2.1. Chảy máu
6.2.2. Thiếu máu huyết tán di truyền
* Bệnh huyết sắc tố. bệnh hồng cầu hình liềm
* Thiếu men hồng cầu: thiếu G6-PD
* Bất thường của protein cấu trúc hồng cầu: bệnh hồng cầu hình bi
6.2.3. Thiếu máu huyết tán mắc phải
* Do miễn dịch trung gian
– Kháng thểnóng
– Kháng thểlạnh
* Do thuốc: hay gặp nhất là do Methyldopa.
* Huyết sắc tô niệu đêm kịch phát
* Thiếu máu huyết tán do bệnh vi mạch
* Huyết tán do chấn thương
* Các bệnh gan
* Cường lách

7. ĐIỀU TRỊ
7.1. Điều trịtriệu chứng thiếu máu
Cũng nhưcác bệnh khác, điều trịthiếu máu có hiệu quảhay không còn phụthuộc vào chẩn đoán, không có lý do gì cho các thuốc tạo máu nhưsắt, vitamin B12hay acid folic khi chưa có bằng chứng hay biết trước thiếu các chất đó. Việc sửdụng không hợp lý các chếphẩm sắt trong thời gian dài có thểgây tình trạng thừa sắt. Nhiều loại thiếu máu có thểchữa khỏi nếu nguyên nhân thúc đẩy bệnh được phát hiện và loại trừ.

Nếu thuốc hay độc tôm nguyên nhân, thì khi loại bỏthuốc hay hóa chất đó, bệnh sẽhoàn toàn bình phục. Truyền máu (truyền hồng cầu) được chỉ định đểtăng khảnăng vận chuyển oxy của máu cho bệnh nhân thiếu máu khi thiếu máu gây tình trạng cung cấp oxy cho tổ
chức kém. Việc cung cấp oxy cho mô đầy đủthường chỉ đạt được khi Hb đạt mức 7- 8 giới ởbệnh nhân có thểtích máu bình thường. Một đơn vịhồng cầu đóng túi sẽlàm tăng Hb thêm 1 g/dl (Hct 3%) ởngười trưởng thành trung bình. Tình trạng cấp tính và mức độnặng của thiếu máu quyết định có điều trịtruyền máu hay không.

Việc sửdụng các chếphẩm máu đặt người bệnh trước những nguy cơbịmột tác dụng có hại, có thể đe dọa tính mạng. Lợi ích và nguy cơcủa truyền máu cần phải cân nhắc kỹtrong từng trường hợp. Thiếu máu nặng xảy ra nhanh (ví dụ: xuất huyết tiêu hóa cao làmHct giảm < 25%, kèm theo giảm thểtích) là có chỉ định truyền máu. Thiếu máu mạn tính (ví dụ: thiếu sắt, thiếu vitamin B12) kểcảnặng cũng không nhất thiết phải truyền máu nếu nhưbệnh nhân chịu đựng được. Tình trạng giảm khối
lượng hồng cầu đáng kểcó thể được chịu đựng tốt, nhất là ởbệnh nhân trẻhoặc ít phải đi lại. Ít khi phải chỉ định truyềnmáu cho bệnh nhân thiếu máu mạn tính mà Hb > 9g/dl. Có thểtiết kiệm truyền máu cho bệnh nhân có đáp ứng điều trịtất với các yếu tốđặc hiệu nhưsắt, acid hay vitamin B12. Nếu thiếu máu gây suy tim xung huyết hay thiếu máu cơtim phải chỉ định truyền khối hồng cầu ngay, song phải thận trọng. Nói chung chỉtruyền máu toàn phần cho bệnh nhân giảm thểtích máu. Tuổi bệnh nhân, nguyên nhân và mức độnặng của thiếu máu, sựcó mặt của những bệnh khác nhưcác bệnh tim phổi đều cần phải xem xét khi xác định sựcần thiết phải truyền máu.

Nếu nguyên nhân của thiếu máu dễ điều trị được (nhưthiếu sắt hay thiếu acid folic) tất nhất là tránh truyền máu. Hồng cầu không nên được dùng làm chất tăng thểtích đểkích thích vết thương chóng lành hay đểtăng “sựdễchịu hơn” nếu các triệu chứng không có liên quan gì đến thiếu máu.
7.2. Điều trị đặc hiệu
* Thiếu máu thiếu sắt:
Phải kết hợp điều trịnguyên nhân (tẩy giun móc, chữa loét dạdày-tá tràng…) với bồi phụcho dựtrữsắt. Uống hoặc tiêm chất sắt, ăn chế độ ăn bình thường sẽ đáp ứng sốlượng mất hàng ngày, với điều trị, sốlượng hồng cầu lưới sẽ đạt đỉnh cao nhất trong 5 – 10 ngày và Hb sẽtăng lên trong vòng 1- 2 tháng.

– Điều trịbằng đường uống:
Tốt nhất nên dùng sắt sulfat 300 mg, ngày 3 lần trong 3- 6 tháng thường sẽ điều chỉnh được thiếu máu và phục hồi dựtrữsắt. Nên uống thuốc trong bữa ăn đểhạn chếtác dụng phụ ởdạdày- ruột. Gluconat và Fumarat sắt nên dùng để điều trịxen kẽ.
– Điều trịbằng đường tiêm:
Áp dụng cho những bệnh nhân hấp thu kém (viêm ruột, kém hấp thu), nhu cầu vềsắt lớn không thểbù bằng đường uống hoặc không dung nạp các sản phẩm đường uống. Dextran sắt (Imferon) thường được dùng hơn cả, thuốc có thểtiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch.
Có thể ước tính lượng sắt cần dùng theo công thức sau:Sắt (mg) = (Hb bình thường – Hb bệnh nhân) x 2,21 + 1000Sốlượng này sẽphục hồi khối lượng hồng cầu và cung cấp 1000 mà cho dựtrữsắt.
Liều lượng thường là 1 ml (50 mg)/ ngày, tiêm bắp.
* Thiếu acid Folic:
Tình trạng này phổbiến ởngười nghiện rượu, kém hấp thu, dùng thuốc tránh thai. Uống acid Folic 1 mg/ngày đến khi điều chỉnh được thiếu hụt. Với người kém hấp thu thường phải dùng liều 5 một ngày.
* Thiếu vitamin B12:
Nguyên nhân do thiếu máu ác tính, cắt đoạn dạdày, thiểu năng tuyến tuỵ, viêm hoặc cắt đoạn hồi tràng.
Cách dùng: vitamin B12tiêm bắp 1000 µg/ ngày trong 7 ngày, sau đó cứ1- 2 tháng lại tiêm 1 tuần. Điều tri dài hạn 1000 µg/ tháng.
* Thiếu máu trong suy thận mạn:Hiện nay thiếu máu ởbệnh nhân suy thận có thể được điều trịcó kết quảtốt
bằng Erythropoietin.
Điều trị được chỉ định cho cảbệnh nhân trước thẩm phân và giai đoạn cuối của bệnh. Điều trịbệnh nhân có Hct > 30 % thường ít có kết quả. Thuốc có thểdùng đường tĩnh mạch (ởbệnh nhân thẩm phân máu) hay dưới da (Bệnh nhân trước thẩm phân). Liều lượng đầu tiên cần đểtăng Hct lên đến 30% thường là 50- 150 UI/ kg, 3 lần/ tuần. Có thểdùng tiêm dưới da 1 lần/ tuần. Cần đảm bảo cung cấp sắt đầy đủcho bệnh nhân.
* Thalassemia:
Chủyếu là truyền máu đểduy trì Hb > 9 g/dl, bổsung acid Folic, cắt lách, ghép tuỷtựthân.
* Thiếu máu huyết tán tựmiễn:
Điều trịcơbản bằng Glucocorticoid. Uống Prednisolon 1 – 1,5 mg/kg/ ngày chođến khi Hct ổn định và cần kéo dài 3 – 4 tháng. Trên 80% bệnh nhân có đáp ứng nhưng thường tái phát. Có thểthuốc ức chếmiễn dịch nhưAzathioprin, Cyclophophamid có hoặc không kết hợp với Glucocorticoid. Cắt lách được chỉ định cho những bệnh nhân không đáp ứng với Glucocorticoide. Ngoài ra còn có thểlọc huyết tương hoặc dùng globulin miễn dịch.

* Thiếu máu trong các bệnh mạn tính:
Điều trịtrực tiếp vào các nguyên nhânchính và phòng ngừa các yếu nhàm nặng thêm nhưsuy dinh dưỡng, các thuốc ức chếtuỷxương. Erythropoietin có thểdùng
trong thiếu máu trong các bệnh ác tính và viêm nhiễm.
* Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm:
Dùng Hydroxyurea kết hợp với bổsung acid folic, điều trịsớm các nhiễm khuẩn, có thểghép tuỷ.
* Thiếu máu bất sản:
Dùng globulin chống tếbào tuyến ức, ghép tuỷ.
* Thiếu hụt men G 6- PD:
Chủyếu tránh các yếu tốthúc đẩy bệnh nhưnhiễm khuẩn, thuốc Sulfamid, Quinin…
8. PHÒNG BỆNH THIẾU MÁU
– Tuyên truyền khuyến khích ăn thức ăn giàu sắt và folat nhưthịt, cá, phủtạng…Các loại rau quảchứa nhiều vitamin C và acid chức giúp cho hấp thu sắt tất hơn đồng thời chứa nhiều folat.
– Nâng cao chế độdinh dưỡng toàn dân, đặc biệt chú ý đến các đối tượng nguy cơcao là phụnữmang thai và trẻem. Nếu cần thiết thì cho uống bổsung viên sắt (Tardyferon B9 probofex. . .) .
– Tích cực chống ô nhiễm môi trường bằng mọi biện pháp, chú trọng vào việc xây dựng và sửdụng hốxí đúng quy cách, bảo vệnguồn nước sạch và vệsinh môi trường đềphòng các bệnh giun sán, sốt rét.
– Thực hiện tốt kếhoạch hóa gia đình.