by admin

Chuẩn đoán và xử trí đau ngực

1. ĐẠI CƯƠNG
Đau ngực là một triệu chứng thường gặp trong lâm sàng và do rất nhiều nguyên nhân. Đau ngực nhiều khi đe dọa đến tính mạng người bệnh. Do vậy đứng trước một bệnh nhân đau ngực cần hỏi kỹvềtriệu chứng cơnăng, khám kỹvềthực thể để hướng tới chẩn đoán và tiến hành cấp cứu ban đầu, đặc biệt là các nguyên nhân gây đau ngực
nguy hiểm.
2. MỘT SỐNGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU NGỰC THƯỜNG GẶP
2.1. Đau ngực do tim mạch
– Cơn đau thắt ngực
– Nhồi máu cơtim cấp
– Viêm màng ngoài tim cấp
– Tắc động mạch phổi.
2.2. Bệnh phổi và màng phổi
– Tràn dịch màng phổi
– Tràn khí màng phổi
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
3.1. Cơn đau thắt ngực
3. 1. 1. Cơn đau thắt ngực điển hình

– Cơn đau thường xảy ra khi đi, thời tiết lạnh.
– Đau ởvùng sau xương ức, đau ngang ngực, lan lên vai trái, ra cánh tay nhất là
bên trái, có khi lan lên cổdưới hàm.
– Thời gian của cơn đau kéo dài vài giây đến vài phút.
– Ngậm Nitroglyxerin thì cắt được cơn đau.
– Những dấu hiệu kèm theo: bệnh nhân cảm thấy hồi hộp, lo âu, khó thở, vã mồ
hôi nghe tim có thểphát hiện tiếng ngựa phi tiền tâm thu.
3.1.2. Cơn đau thắt ngực không điển hình
– Đau ởvịtrí khác thường
– Thểkhông đau
– Cơn đau ởtưthếnằm
– Cơn đau kiểu Prinzmetal
+ Xảy ra lúc nghỉngơi, không xảy ra sau gắng sức mạnh.
+ Trong cơn đau ST chênh lên ởD1 và các chuyển đạo trước tim.
+ Chụp động mạch vành thấy tổn thương vữa xơ động mạch.
– Cơn đau thắt ngực thất thường.
Là tình trạng chuyển nặng nhanh chóng của hội chứng đau thắt ngực, có thể tiến tới nhồi máu cơtim cấp.
3.2. Nhồi máu cơ tim
3.2.1. Thể điển hình
– Đau vùng trước tim, đau vùng sau xương ức.
– Thời gian cơn đau kéo dài vài chục phút, vài giờ.
– Ngậm Nitroglyxerin không đỡ.
– Khám:
+ Chân tay lạnh, huyết áp động mạch bình thường hoặc thấp. Những giờ đầu thường không sốt, nhưng sau đó nhiệt độtăng lên 38-38,50C trong 2-3 ngày.
+ Tiếng tim yếu, nhất là T1 ởmỏm đôi khi nghe được tiếng ngựa phi đầu tâm trương, có thểnghe thấy tiếng cọngoại tâm mạc.
3.2.2. Thểkhông điển hình
– Tai biến mạch máu não.
– Phù phổi cấp.
– Tửvong
3.3. Viêm màng ngoài tim cấp
-Đau ngực là triệu chứng thường gặp. Vịtrí đau thường vùng trước tim.
– Khó thở: khó thởnhanh, nông.

– Một sốtriệu chứng khác: khó nuốt, ho khan, nấc, nhìn và sờkhông thấy mỏm tim đập, gõ diện tim to toàn bộ.

– Nghe nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ. Tiếng cọmàng ngoài tim là dấu hiệu đặc trưng.
– Các dấu hiệu ứtrệtuần hoàn ngoại biên.
+ Tĩnh mạch cổnổi, gan to, phù hai chi dưới.
+ Áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng
+ Mạch nhanh nhỏ, huyết áp động mạch hạvà kẹt nếu lượng dịch nhiều và xuất hiện nhanh thường thấy dấu hiệu mạch nghịch thường của Kussmaul.
3.4. Nhồi máu phổi
– Đau ngực đột ngột dữdội, khó thở, nhịp thởnhanh 60-70 lần/ phút.
– Mặt tái tím môi
– Nhịp tim nhanh có ngựa phi phải, gan to, tĩnh mạch cổnổi, có thểtruỵmạch.
– Ngày hôm sau ho ra máu, máu đỏsẫm.
– Có thểtình trạng sốc do tim
3.5. Tràn dịch màng phổi
– Đau ngực bên tràn dịch
– Khó thở, nhanh nông, người bệnh phải ngồi dậy đểthở.
– Khám thực thể:
+ Nhìn lồng ngực bên có tràn dịch nhô lên, khoang liên sườn giãn rộng và kém di động, thường có phù nhẹlồng ngực bên tràn dịch.
+ Sờrung thanh giảm hoặc mất.
+ Gõ đục rõ rệt, có thểphát hiện được đường cong Damoisean.
+ Nghe rì rào phếnang giảm hoặc mất ởvùng đục, có thểcó tiếng cọmàng phổi ởgiai đoạn đầu.
3.6. Tràn khí màng phổi
– Đột nhiên đau ngực, đau nhưxé phổi, có thểgây sốc, người vã mồhôi.
– Khám thực thể:
+ Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ
+ Nhìn lồng ngực bên tràn khí bất động, khoảng liên sườn giãn ra.
+ Sờrung thanh mất.
+ Nghe mất tiếng rì rào phếnang đôi khi nghe được tiếng thổi vò.
4. CẬN LÂM SÀNG
4.1. Cơn đau thắt ngực
– Điện tâm đồ:

ST chênh xuống 2-3mm ởcác chuyển đạo ngoại biên và chuyển đạo trước tim.
– Chụp lấp lánh khi gắng sức với Thellium 99 hoặc chụp động mạch vành.
4.2. Nhồi máu cơtim
– Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng 10.000 – 20.000 tốc độlắng máu tăng.
Đôi khi đường huyết tăng nhất thời.
– Xét nghiệm men:
+ Creatin – Phosphokinase(CPK) và isoenzym đặc hiệu của cơtim men này
tăng.
+ Lạc tat dehydrogenase (LDK) tăng.
+ SGOT, SGPT tăng sau 12-18 giờsau khi nhồi máu.
+ Alpha hydrobutyra (AHBDH) xuất hiện 6-12 giờsau khi nhồi máu.
– Điện tâm đồ: biến đổi phức tạp QRS, xuất hiện sóng Q bệnh lý ST chênh lên sóng vòm Pardee. Vịtrí nhồi máu V1V2nhồi máu trước vách V3V4V5V6, trước bên DIII và aVF nhồi máu sau dưới.
– X quang: chụp lồng ngực có thểphát hiện dấu hiệu xung huyết ởphổi. Có dịch ứ đọng ởcác vách liên tiểu thùy, đôi khi phát hiện được hình ảnh mờcủa phù phổi.
– Siêu âm: thấy chuyển động bất thường của thành tim và vách. Có thểphát hiện được thủng vách liên thất, hoạt động bất thường của bộvan hai lá. Có thểphát hiện được huyết khối ởthành tim.
– Chụp lấp lánh: chụp lấp lánh với albumin đánh dấu bằng Technitium phóng xạ cho phép đánh giá được chức năng thất trái, khảnăng tống máu.
4.3. Viêm màng ngoài tim
– X quang: thấy tim to, đập yếu hoặc gần nhưkhông đập. Tim to bè ra hai bên.
– Điện tâm đồ: rối loạn tái cực thất, biến đổi đoạn ST và T.
+ Giai đoạn I: ST chênh lên với sóng T dương
+ Giai đoạn II: Sóng T dẹt
+ Giai đoạn III: ST trởlại đường đẳng điện sóng T âm.
+ Giai đoạn IV: các sóng trởlại bình thường.
– Xét nghiệm máu: tốc độlắng máu tăng, tỷlệalphaglobulin và sợi huyết tăng.
– Chọc dò màng ngoài tim: nếu hút được dịch là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán xác định.
4.4. Tắc động mạch phổi
– Điện tâm đồ:
+ P phế ởDI và DIII
+ Trục QRS chuyển sang phải

+ Blốc nhánh phải hoàn toàn hay không hoàn toàn.
+ T đảo ngược với V4, V5, V6.
– Chụp X quang tim phổi.
+ Tâm thất và tâm nhĩphải to
+ Động mạch phổi phồng to
+ Phổi quá sáng ởvùng ngừng tưới máu.
+ Dấu hiệu muộn: hình mờkiểu viêm phổi, có tràn dịch màng phổi.
– Chụp động mạch phổi có cản quang.
+ Hình cắt cụt một nhánh to của động mạch phổi
+ Hình phổi quá sáng khu trú
– Chụp phổi nhấp nháy: thấy hình ảnh cắt cụt, hình ảnh giảm độtập trung.
– Các khí trong máu: SaO2giảm, PaCO2 giảm.
4.5. Tràn dịch màng phổi
– X quang: nếu dịch trung bình thấy đường cong DamoiseauNếu dịch nhiều thấy nửa lồng ngực bịmờ, khoang liên sườn giãn rộng, kém đi động, tim bị đẩy sang bên đối diện.
– Chọc dò: là động tác giúp chẩn đoán quyết định, có tác đụng chẩn đoán nguyên nhân, có tác dụng điều trị.
4.6. Tràn khí màng phổi
– X quang: phổi quá sáng bên bịtràn khí, khoang liên sườn giãn, phổi bịco lại thành một cục xẹp xuống sát rốn phổi, cơhoành không di động và bị đẩy xuống, trung thất bị đẩy sang bên lành.
– Triệu chứng áp lực kế: phát hiện được ba loại tràn khí màng phổi; tràn khí màng phổi mở, tràn khí màng phổi đóng và tràn khí màng phổi có van.
5. CHẨN ĐOÁN
Ởy tếtuyến cơsở đểchẩn đoán xác định đối với cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơtim, viêm màng ngoài tim, tắc mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi chủyếu dựa vào triệu chứng cơnăng và khám thực thể.
5.1. Cơn đau thắt ngực
* Xác đinh:
– Dựa vào tính chất cơn đau
– Ngậm Nitroglyxerin cắt được cơn
– Điện tâm đồ: ST chênh xuống
* Phân biệt:
– Nhồi máu cơtim
– Tắc mạch phổi bên trái

– Tràn khí tràn dịch bên trái.
– Đau do thoái khớp hoặc viêm cột sống lưng – cổ; ởvai, và các khớp sụn sườn.
– Bệnh tâm căn.
5.2. Nhồi máu cơtim
* Xác định:
– Đau vùng trước tim kiểu cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài, ngậm Nitrogly-
xerin không đỡ.
– Biến đổi sóng Q và đoạn ST chênh
– Tăng các men trong huyết thanh.
* Phân biệt:
– Cơn đau thắt ngực: cơn đau ngắn, đáp ứng với Nitrit, không cósóng Q trên
điện tâm đồ, men tim bình thường.
– Tắc động mạch phổi.
– Viêm tuỵcấp, thủng ổloét dạdày tá tràng.
5.3. Viêm màng ngoài tim cấp
* Xác định:
– Tim to, trên X quang thấy tim đứng yên.
– Điện tim: biển đổi đoạn ST và sóng T.
* Phân biệt:
– Tim to do nguyên nhân cơtim: viêm cơtim, bệnh cơtim giãn ta phân biệt dựa vào:
+ Thường hay có rối loạn nhịp tim.
+ Tiếng thổi tâm thu do hởvan hai lá cơnăng.
+ Điện tâm đồthường có dày thất trái.
+ SA tim là xét nghiệm tin cậy.
5.4. Tắc mạch phổi
* Chẩn đoán xác định:
– Đau ngực đột ngột dữdội.
– Ho ra máu
– Điện tâm đồ: hình ảnh P phếcấp.
* Phân biệt:
– Viêm phổi cấp: bệnh nhân có sốt, đau ngực, bạch cầu tăng cao.
5.5. Tràn dịch màng phổi
* Chẩn đoán xác định:
– Đau ngực tăng dần

– Có hội chứng 3 giảm
– X quang
– Chọc dò
* Phân biệt:
– Viêm màng phổi dày dính: cần khai thác kỹvềtiền sửtràn dịch màng phổi do lao, chọc dò không có xác định.
– X quang trung thất co kéo vềbên xẹp.
5.6. Tràn khí màng phổi
* Chẩn đoán xác định:
– Đau ngực đột ngột bên tràn khí
– Khám phát hiện được tam chứng Gallia
* Phân biệt:
– Nhồi máu cơtim
– Tắc động mạch phổi.
6. XỬTRÍ BAN ĐẦU
6.1. Cơn đau thắt ngực
– Nitroglyxerin, hoặc ởy tếcơsởdùng papaverin.
6.2. Nhồi máu cơtim
– Papaverin.
– Nitroglyxerin, Nifedipin, an thần.
6.3. Viêm màng ngoài tim
– Ởtuyến y tếcơsởchủyếu là điều trịtriệu chứng.
– Dùng thuốc giảm đau: Aspirin, an thần, chườm nóng nơi đau.
6.4. Tắc mạch phổi
– Điều trịtriệu chứng bằng thuốc giảm đau thông thường Aspirin, an thần.
6.5. Tràn dịch màng phổi
– Chọc hút khí bằng bơm tiêm.
7. DỰPHÒNG
– Kiểm tra sức khỏe định kỳ, tìm các yếu tốnguy cơ để điều trị. Đối với người
trên 45 tuổi, cứ6 tháng nên đi kiểm tra sức khỏe một lần.
– Dùng thuốc dựphòng huyết khối ởbệnh nhân có nguy cơ.