by admin

Chuẩn đoán và xử trí đau lưng

1. ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC

Đau thắt lưng là một triệu chứng thểhiện bằng hiện tượng đau ởvùng được giới hạn từngang đốt sống thắt lưngl ởphía trên và ngang đĩa đệm đốt sống thắt lưng 5 và cùng 1 ởphía dưới; bao gồm đa, tổchức dưới da, cơ, xương và các bộphận ở sâu. Đau có thểkèm theo biến dạng, hạn chếvận động hoặc không. Đau vùng thắt lưng do rất nhiều nguyên nhân gây nên đòi hỏi phải khám tỷmỉ, toàn diện giúp xác định nguyên nhân để điều trịhiệu quả.

Đau vùng lưng và thắt lưng rất hay gặp trong đời sống hàng ngày, trong điều tra tình hình bệnh tật đau thắt lưng chiếm 12% trong nhân dân, chiếm 17% những người trên 60 tuổi (Phạm Khuê, 1979); 6% tổng sốcác bệnh xương khớp (Khoa CơXương khớp Bệnh viện Bạch Mai 1988); 80% dân sốcó thểcó triệu chứng đau lưng ít hoặc nhiều (theo David B.Hellman), gặp cảnam và nữ, các lứa tuổi, nhất là độtuổi lao động, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
2.1. Biểu hiện tại chỗ
2.1.1. Triệu chúng cơ năng
– Triệu chứng đau:
+ Vịtrí: có giá trịgiúp cho định hướng chẩn đoán, có thể đau một điểm hay một vùng.
+ Tính chất: đau âm ỉhay đau nhức, đau mỏi, đau từng cơn, đau ngày hay đêm, lúc vận động hay nghỉngơi.
+ Hướng lan: lan ra trước, lên trên, cẳng chân….
+ Điều kiện xuất hiện: đột ngột sau lao động hoặc thay đổi thời tiết,
– Các dấu hiệu kèm theo:
+ Dịcảm, cảm giác kiến bò, tê bì.
+ Giảm cơlực.
+ Hạn chếvận động cột sống.
+ Rối loạn cơtròn: khi có tổn thương ởvùng đuôi ngựa
+ Các tổn thương khác tuỳthuộc nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng: đau vùng thượng vịkèm ợchua (tổn thương ởdạdày tá tràng) ; đái buốt, đái đục (tiết niệu)…
2.1.2. Triệu chứng thực thể
– Sựthay đổi hình thái cột sống: mất đường cong sinh lý trởnên thẳng đờ, gù vẹo, quá ưỡn ra trước.
– Quan sát phần da, tổchức dưới da và cơvùng thắt lưng: có lỗrò, sưng đỏsẹo, khối u, tình trạng cơcạnh vùng cột sống (teo hoặc lồi ra)
– Khám các động tác vận động: cúi ngửa, nghiêng, quay xem hạn chế ởmức độ nào.

2.2. Biểu hiện liên quan
– Khám các đoạn cột sống khác: lưng cổ, cùng cụt và khớp cùng chậu
– Khám thần kinh: chú ý các dây thần kinh có xuất phát ởvùng thắt lưng như dây thần kinh tọa, dây đùi bì…
– Khám các bộphận trong ổbụng, chú ý bộmáy tiêu hóa, thận, sinh dục nữ, động mạch chủbụng.
– Khám toàn thân và các bộphận khác…
3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
3.1. Chẩn đoán ảnh ảnh
3.1.1. Cácphương pháp chụp
Chụp thông thường với 3 tưthếthẳng, nghiêng, chếch. Chụp cắt lớp vi tính có thểcho thấy những tổn thương rất sớm của xương, phần mềm quanh cột sống. Chụp cản quang đểphát hiện các tổn thương ra đệm, màng não tuỷ, đuôi ngựa
và tuỷ. Có thể chụp bao rễthần kinh, chụp ngoài màng cứng, chụp đĩa đệm.
3.1.2. Có thểthấy một sốhình ảnh bất thường như
– Những thay đổi vềhình thái cột sống thắt lưng: mất đường cong sinh lý các dấu hiệu của thoái hóa (mọc gai xương, xơ đặc xương), dấu hiệu của viêm cột sống do lao (đốt sống hình chêm, nham nhở, hình áp xe lạnh), thay đổi hình thái ma đệm (xẹp, dính, phá huỷ), hình ảnh cầu xương, viêm khớp cùng chậu….
– Những dịdạng cột sống: gai đôi, cùng hóa thắt lưng…
– Những thay đổi về độthấu quang của xương: mất vôi, hình hốc và khuyết (do loãng xương, nội tiết, di căn ung thư); đặc xương (ung thưdi căn…)
– Thoát vị đĩa đệm
– Thay đổi phần mềm quanh khớp nhưáp xe lạnh (lao cột sống)
3.2. Các xét nghiệm khác
Tuỳtheo hướng chẩn đoán nguyên nhân màlàm các xét nghiệm cho phù hợp
– Các xét nghiệm vềviêm: công thức máu, tốc độmáu lắng, sợi huyết..
– Các xét nghiệm vềtếbào vi khuẩn: lao..
– Huyết tuỷ đồ, dịch não tuỷ, phản ứng Waaler Ro se, calci máu, nước tiểu…
4. NGUYÊN NHÂN ĐAU THẮT LƯNG
4.1.Các bệnh nội tạng
Một sốbệnh nội tạng trong ổbụng hoặc tiểu khung có thể đau ởvùng thắt lưng, hoặc đau từphía trước lan ra sau lưng
4.1.1. Đặc điểm chung
Đau cảmột vùng không xác định được vịtrí rõ rệt, đau ởhai bên hoặc một bên của cột sống. Khám không thấy thay đổi hình thái cột sống, vận động bình thường. Có các triệu chứng của bệnh nội tạng.

4.1.2. Những bệnh nội tạng có thểgây đau vùng thắt lưng
– Tiêu hóa:
+ Loét dạdày tá tràng, ung thưdạdày: cần hỏi tiền sử, ợchưa, ợhơi, nôn, xuất huyết…. kết hợp soi dạdày, chụp X quang đểxác định.
+ Bệnh tụy tạng: sỏi tụy, viêm tụy cấp và mạn có thể đau vùng thắt lưng, amylase máu tăng…
+ Gan mật: viêm gan mạn, sỏi gan, bệnh túi mật, đường mật.
– Thận tiết niệu: đau thành cơn vùng thắt lưng, kèm theo có đái buốt, đái dắt, đái máu… có thểdo sỏi tiết niệu, lao thận, viêm thận bểthận…
– Sinh dục: đau bụng kinh, u xơtửcung, bệnh tuyến tiền liệt..
4.2. Nguyên nhân do viêm, u, chấn thương, loạn sản….
Thường đểchẩn đoán vì dấu hiệu tại chỗ, toàn thân, điều kiện phát sinh và các dấu hiệu X quang.
4.2.1. Chấn thương
4.2.2. Viêm đốt sống
– Viêm do vi khuẩn: viêm do lao (bệnh Pott) hay gặp, đoạn thắt lưng và lưng bị tổn thương nhiều nhất so với các đoạn khác, đau cố định ngày càng tăng, dấu hiệu nhiễm lao, hình ảnh X quang thấy hình chêm, hình áp xe lạnh, huỷxương
và đa đệm. Viêm do các vi khuẩn khác: tụcầu, thương hàn, phếcầu… chẩn đoán dựa vào điều kiện phát bệnh (mụn nhọt, viêm cơ…), kèm theo có tình trạng nhiễm khuẩn, xét nghiệm, X quang.
– Viêm do bệnh khớp:
Viêm cột sống dính khớp thường đau ởvùng thắt lưng phối hợp viêm khớp háng và khớp gối, hình ảnh X quang có viêm khớp cùng chậu, hình cầu xương cạnh cột sống.
Biểu hiện viêm cột sống trong một sốbệnh khớp nhưviêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng thiếu niên….
4.2.3. Nguyên nhân do u (ung thưdi căn, u lành)
– Ung thưdi căn: ung thưcác tạng khác di căn đến, hình ảnh X quang thường
thấy khuyết xương gọn hoặc xẹp đốt sống
– Các khối u lành tính của xương, màng não tuỷ
– Các bệnh loạn sản, rối loạn chuyển hóa: viêm xương sụn (có thoát vị đĩa đệm
vào thân đốt sống).
– Các bệnh máu gây tổn thương xương: bệnh lơxêmi, thiếu máu tan máu, đau tuỷxương…

4.3. Các nguyên nhân do thay đổi cấu trúc của đốt sống và đĩa đệm
4.3.1. Thoái hóa
Thoái hóa vùng cột sống thắt lưng xuất hiện sớm hơn các đoạn khác của cột sống, là nguyên nhân thường gặp của đau vùng thắt lưng.
– Hư khớp đốt sống: biểu hiện có mọc gai xương cạnh thân đốt, hình đặc xương ở mâm sụn, gặp nhiều ởngười trên 40 tuổi, phần lớn không có biểu hiện lâm sàng.
– Hư đĩa đệm cột sống: là nguyên nhân quan trọng của đau thắt lưng các loại. Có nhiều mức độkhác nhau:
+ Mức độsớm khi đĩa đệm có khảnăng căng phồng nhiều, gây những cơn đau thắt lưng cấp sau những động tác mạnh đột ngột và trái tưthế.
+ Mức độtrung bình gây đau thắt lưng mạn tính, trên phim X quang thấy chiều cao đĩa đệm giảm và chụp cản quang địa đệm thấy biến dạng và nứt.
+ Mức độnặng: xuất hiện rồi hoặc thoát vị đĩa đệm vào cột sống. Có dấu hiệu đau thắt lưng hông, co cứng cơcạnh cột sống, đau thần kinh tọa, teo cơ và loạn cảm chi dưới.
4.3.2. Tình trạng mất vôi của đốt sống
– Loãng xương (khi xương mất trên 30% trọng lượng, do loãng xương có tình trạng xẹp đốt sống gay đau): loãng xương người già (loãng xương nguyên phát), loãng xương thứphát sau các bệnh nội tiết (bệnh Cushing, bệnh u tuyến cận giáp, đái tháo đường), đo lạm dụng thuốc (steroid), đo nằm lâu, do mất trọng lực kéo dài (du hành vũtrụ).
– Mất chất vôi rải rác tạo nên các ổ, hốc, khuyết (bệnh Kahler, di căn ung thư)…
4.3.3. Cột sống đặc xương
Do ngộ độc nuorose, ung thưxương thểtạo xương. Trên phim X quang thấy một hoặc nhiều đất cản quang hơn bình thường.
4.3.4. Các di dạng bấm sinh hay thứphát vùng thắt lưng
Chứng gai đôi, cùng hóa thắt lưng 5, thoái hóa thắt lưng cùng, trượt đốt sống ra trước…Hầu hết không có dấu hiệu lâm sàng, hoặc đau ít.
4.4. Các nguyên nhân khác
Đau do tưthếnghềnghiệp: một sốnghềnghiệp, tưthếcó thểgây đau thắt lưng (công nhân bốc vác, nghệsĩxiếc, lực sĩcửtạ..)
Đau do tâm thần.Đau trong hội chứng thấp khớp cận ung thư; một sốung thưnội tạng có biểu hiện đau xương dài, cột sống và khớp, đau rất nhiều nhưng không có tổn thương thựcthểvà dấu hiệu di căn trên Xquang (ung thưphếquản, dạdây, tửcung, tiền liệt tuyến…).

5. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN ĐAU VÙNG THẮT LƯNG
5.1. Đau vùng thắt lưng đơn thuần không có thay đổi vềhình thái và vận động
– Đau cảvùng, không có điểm đau cố định.
– Không ảnh hưởng đến hình thái cột sống và vận động vùng thắt lưng.
– Chú ý khai thác các dấu hiệu kèm theo: tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, toàn thân, điều kiện lao động…
5.2. Đau vùng thắt lưng có những thay đổi vềhình thái cột sống và hạn chế vận động
– Các tổn thương nứt rạn, lún, di lệch thường do chấn thương
– Hiện tượng mọc thêm xương: gai xương (thoái hóa), cầu xương (viêm cột sống dính khớp), vôi hóa dây chằng.
– Dấu hiệu của viêm đốt sống do vi khuẩn:
+ Hình ảnh huỷ đĩa đệm, thân đốt sống hình chêm, hình áp xe lạnh (lao cột sống)
+ Huỷ đĩa đệm và thân đốt (viêm mủ)
– Hình ảnh tiêu xương: bệnh Kahler, cường cận giáp, ung thưxương hay di căn ung thư.
– Hình ảnh đặc xương: nhiễm nước (đặc nhiều đốt), khối u (đặc một đất).
– Hình ảnh loãng xương và lún đốt sống kèm theo: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứphát.
– Các hình ảnh dịdạng
– Các bệnh về đĩa đệm
– Hội chứng hẹp ống sống.
5.3. Đau vùng thắt lưng mà những dấu hiệu lâm sàng và Xquang không xác định được nguyên nhân
– Hư đĩa đệm.
– Các nguyên nhân do nghềnghiệp, thói quen
– Loãng xương và hưkhớp ởngười lớn tuổi
– Một sốbệnh viêm: lao, viêm cột sống dính khớp
– Một sốít do dịdạng bẩm sinh hoặc thứphát.
Nhưvậy đau vùng lưng và thắt lưng do rất nhiều nguyên nhân gây ra, cần phải hỏi bệnh và khám bệnh thật tỷmỉ, nhằm phát hiện bệnh nhất là ởnhững nơi còn thiếu trang thiết bịhỗtrợchẩn đoán.
6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Nguyên tắc chung
– Nghỉngơi và bất động khi đau nhiều.
– Dùng các thuốc giảm đau.
– Dùng thuốc giãn cơkhi có co cơ.
– Kết hợp điều trịvật lý, châm cứu bấm huyệt.
– Sửdụng một sốbiện pháp đặc biệt khi cần: tiêm ngoài màng cứng, tiêm vào đĩa đêm, kẻo giãn cột sống…
– Phẫu thuật trong một sốtrường hợp
– Điều trịnguyên nhân.
6.2. Điều tri nội khoa
– Thuốc giảm đau: uống hoặc tiêm tuỳmức độ, dùng các thuốc Aspirin, Indomethacin, Profenid, Brufen…
Có thểdùng cao dán, thuốc mỡcó Salicylat. Không nên dùng các thuốc có Steroid.
– Thuốc giãn cơ: Diazepam, myđocalm… khi có co cơ.
– Các phương pháp vật lý:
Chườm nóng, xoa bóp
Dùng điện: hồng ngoại, sóng ngắn, điện dẫn thuốc…
Thao tác cột sống (không làm khi nghi có viêm, ung thư, loãng xương nặng)
– Y học dân tộc: châm cứu bấm huyệt, thuốc nam nhưcây xấu hổ, lá lốt, hy thiêm…
– Các phương pháp đặc biệt:
Kéo giãn cột sống bằng dụng cụ, chỉ định cho thoát vị đĩa đệm Tiêm ngoài màng cứng với Novocain và vitamin Bi2 trong đau thắt lưng hông. Cố định bằng đai, nẹp, yếm khi có nguy cơlún và di lệch cột sống (lao, ung
thư..)
Thểdục liệu pháp và bơi trong viêm cột sống dính khớp, hưkhớp.
6.3. Phẫu thuật
Chỉ định trong các trường hợp:
– Các bệnh di lệch chèn ép vào tuỷ, đuôi ngựa (lao, chấn thương, u…)
– Phẫu thuật làm cứng, cố định khi có nguy cơlún đốt sống, gù vẹo nhiều…
– Phẫu thuật điều trịthoát vị đĩa đệm: mổlấy nhân thoát vị, mổcắt cung sau.
Tóm lại:rất nhiều nguyên nhân dẫn đến đau vùng lưng và thắt lưng, chẩn đoán nhiều khi dễnhưng nhiều khi khó chẩn đoán, nên cần phải khám bệnh tỷmỉchính xác, trong điều trịcần chọn lựa và phối hợp phương pháp phù hợp điều kiện và kinh tếcủa người bệnh để điều trịcó hiệu quả.