by admin

Tổng quan về chuẩn đoán và xử trí hôn mê

ĐẠI CƯƠNG
Hôn mê là tình trạng bệnh nhân mất ý thức không đáp ứng với kích thích bên ngoài, theo Harison’s hôn mê chiếm khoảng 3% bệnh nhân vào cấp cứu ởnhững bệnh viện lớn. Hôn mê thường gặp ởkhoa hồi sức, phòng cấp cứu, là một tình trạng nặng, do nhiều nguyên nhân gây ra. Nó cần được chẩn đoán sớm và cấp cứu kịp thời, đúng phương pháp đểcứu sống người bệnh.
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI HÔN MÊ
Hôn mê là trạng thái mất ý thức, mất sựthức tỉnh. Mất ý thức là mất sựnhận biết bản thân vềthếgiới bên ngoài. Mất sựthức tỉnh tức là mất khảnăng nhận biết, phản ứng với các kích thích
1.1. Phân loại hôn mê theo cổ điển
– Hôn mê nhẹ(Giai đoạn1) bệnh nhân lơmơtrảlời không chính xác
– Hôn mê mức độvừa (GĐ2) bệnh nhân không tiếp xúc được nhưng cấu véo còn đáp ứng yếu hoặc không đáp ứng, còn phản xạnuốt, phản xạgiác mạc
– Hôn mê sâu (GĐ3) hoàn toàn không tiếp xúc, không đáp ứng mất các phản xạ nuốt, phản xạgiác mạc
1.2. Phân loại theo bảng điểm Glassgow
– Mắt mở
Mởtựnhiên 4 điểm

Mởkhi ra lệnh 3 điểm
Mởkhi gây đau 2 điểm
Không mở1 điểm
– Đáp ứng bằng tiếng nói
Trảlời có định hướng tốt nhất 5 điểm
Trảlời lộn xộn 4 điểm
Trảlời không phù hợp 3 điểm
Không hiểu BN nói gì 2 điểm
Không nói 1 điểm
– Cho điểm đáp ứng vận động
Thực hiện đúng động tác khi ra lệnh 6 điểm
Định khu khi gây đau 5 điểm
Co chi lại khi gây đau 4 điểm
Gấp chi bất thường 3 điểm
Duỗi chi 2 điểm
Mềm nhẽo 1 điểm
Cho điểm với từng đáp ứng của bệnh nhân và tính tổng số điểm. 15 điểm: tỉnh hoàn toàn, càng thấp điểm tình trạng hôn mê càng nặng. 3 điểm là hôn mê sâu.Bảng điểm Glassgow còn có giá trịcao trong tiên lượng hôn mê. Hàng ngày
đánh giá điểm số, nếu điểm sốtăng là có tiến triển tốt, điểm sốgiảm là tiến triển xấu.
2. MỘT SỐNGUYÊN NHÂN HÔN MÊ
2.1. Do tuần hoàn não bị ảnh hưởng
– Ngất, kích thích xoang cảnh
– Rối loạn nhịp tim: nhanh trên 160 lần/ 1′ hoặc chậm dưới 30 lần 1′
– Tắc mạch não, vỡmạch não
2.2. Do ảnh hưởng đến chuyển hóa của não
– Bệnh chuyển hóa nội tiết, rối loạn nước điện giải
– Nhiễm độc nội sinh do suy gan, suy thận.
– Nhiễm độc cấp: rượu, thuốc ngủ, om…
– Phù não, viêm não, áp xe não
2.3. Do rối loạn điện não
– Cơn động kinh nặng
– Chấn thương sọnão
3. THĂM KHÁM NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ
3.1. Hỏi bệnh

– Hỏi bệnh nhân để đánh giá mức độhôn mê
– Hỏi người nhà đểtìm hiểu tiền sử, tai nạn, bệnh mạn tính
3.2. Khám toàn thân
– Tim mạch, có bệnh van tim, bệnh cao huyết áp
– Tụmáu sau tai, dịch não tuỷchảy ra từmũi, tai do vỡnền sọtrước, giữa
– Da vàng (bệnh gan mật) da nhợt nhạt (thiếu máu, mất máu)
– Sốt: có rối loạn điều hoà thân nhiệt
– Hô hấp: ngừng thở, rối loạn kiểu thở, nhịp thở
3.3. Khám thần kinh
– Ý thức: khám xem đáp ứng đến đâu
– Do kích thước đồng tửvà phản ứng của đồng tửvới ánh sáng
– Phát hiện liệt khu trú hay liệt lan toả, liệt mềm hay cứng
– Vận động nhãn cầu bình thường hay liệt
– Tưthếngười bệnh: duỗi cứng mất não, mất vỏ
3.4. Khám chuyên khoa khác
– Đáy mắt: xuất huyết, phù gai
– Điện tim
– Sinh hóa, huyết học
– Chọc dò dịch não tuỷlàm xét nghiệm và đánh giá áp lực. Chống chỉ định khi có phù gai thị. Khi có nghi ngờchảy máu não mới cần cân nhắc Chỉ định tốt nhất cho các trường hợp nghi ngờviêm não, viêm hệthần kinh trung ương.
– Chụp sọnão
– Điện não đồ
– Chụp cắt lớp.
– Chụp động mạch não nếu cần
Cần lựa chọn xét nghiệm cho phù hợp với cơsở, với điều kiện của người bệnh, tránh lãng phí, tránh lạm dụng xét nghiệm.Chẩn đoán xác định hôn mê thường không đòi hỏi xét nghiệm gì. Có thểchẩn đoán dễdàng tại tuyến cơsở. Các xét nghiệm chỉgiúp cho chẩn đoán nguyên nhân, khi bệnh nhân khó, đã được chuyển lên tuyến trên.
4. XỬTRÍ HÔN MÊ
4.1 Cấp cứu ban đầu
-Tưthếbệnh nhân: nằm nghiêng an toàn, có thểkê mông cao lên
– Đặt nội khí quản, thông khí hỗtrợnếu cần, thởoxy.
– Truyền dịch duy trì huyết áp ổn định, bù đủnước và điện giải

– Dùng thuốc, nhất là các thuốc đối kháng khi có ngộ độc Seduxen dùng anecxate. Morphin dùng nalocphin
– Chống co giật
4.2. Vận chuyển
Chỉvận chuyển bệnh nhân khi đã đảm bảo thông khí và huyết động. Đối với tuyến cơsởnhưtrạm y tếhoặc bệnh viện huyện chỉcần xửtrí nhưtrên là đạt yêu cầu, các xửtrí cao hơn đòi hỏi bệnh nhân được chuyển tới cơsởy tếhiện đại hơn
4.3. Điều trị tích cực
– Hôn mê sâu: thông khí nhân tạo
– Nghi ngờhạ đường huyết hoặc hôn mê gan cho glucose 20% tĩnh mạch nếu không có hạ đường huyết thì ngừng glucose
– Chống phù não nếu có tăng áp lực nội sọ: Mannitol, nếu có u não dùng corticoid
– Điều chỉnh nước, điện giải
– Chống co giật
– Nuôi dưỡng, chống loét, chống bội nhiễm
4.4. Điều trịnguyên nhân khi phát hiện ra nguyên nhân
4.5. Điều trịngoại khoa nếu có chỉ định
– Tụmáu ngoài màng cứng
– Áp xe não, phình mạch não.
5. DỰPHÒNG
5.1. Dự phòng chung
Các nguyên nhân gây hôn mê có nhiều, trong thực tếlâm sàng dựphòng hôn mê phải tuỳthuộc tình trạng của từng bệnh nhân, tuỳthuộc diễn biến của bệnh. Thầy thuốc phải luôn nhậy bén trước các diễn biến của bệnh nhân nhất là khi thấy các biểu hiện tiền hôn mê trên bệnh nhân, cần khám kỹtìm nguyên nhân cụthể để đưa bệnh
nhân ra khỏi tình trạng tiền hôn mê
5.2. Phòng đặc hiệu và phòng biến chứng
Chủyếu là dựphòng các biến chứng của hôn mê nhưloét vùng tỳ đè: cho bệnh nhân trởmình 30 phẩm lần, không đểvùng này bị ướt, xoa bóp mát xa các vùng tỳ, đè. Phòng bội nhiễm nhất là bội nhiễm phổi, tiết niệu bằng các thuốc kháng sinh dựphòng, khi có ổnhiễm trùng trên cơthểcần được điều trị triệt để.