1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho. Máu xuất phát từthanh quản trở xuống.
1. 2. Đặc điểm dịch tễ học
Ho ra máu là một cấp cứu nội khoa hay gặp, là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân. Trước những năm 1945 – 1960 ởnhiều nước có tỷlệcao, sau đó giảm dần. ỞViệt Nam, tỷlệnày trên các tỉnh miền Bắc là 14 – 33% ởcơsởtuyến 3,26 –
66% ởcơsởtuyến 4,50% ởthành phốHồChí Minh. So với cấp cứu tràn khí màng phổi tựphát thì tỷlệho ra máu cấp cứu gấp 10 – 14 lần.
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Có nhiều thuyết giải thích ho ra máu, hiện nay người ta đang chú ý các cơ chế bệnh sinh sau đây:
– Vỡmạch hoặc loét mạch: các phình mạch của Rasmussen bịvỡ. Điều kiện thuận lợi của vỡmạch là gắng sức, xúc cảm mạnh, hoặc những thay đổi về nội tiết, vềsinh hoạt, áp lực trong mạch máu thay đổi đột ngột làm vỡthành mạch.
– Thoát hồng cầu qua thành mạch do rối loạn vận mạch (nhưtrong phù phổi cấp).
– Dị ứng: histamin làm giãn mao mạch phổi
– Rối loạn vềmáu: có liên quan tới thay đổi vềnội tiết, làm kéo dài thời gian chảy máu, gặp trong ho ra máu 2 – 3 ngày trước khi hành kinh.
2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY HO RA MÁU
Trước những năm 70, hội lồng ngực Mỹ đã liệt kê 101 nguyên nhân của ho ra máu, nhưng trên lâm sàng chỉcó một sốnguyên nhân thường gặp:
2.1. Tổn thương phổi phế quản
– Lao phổi đang tiến triển, hoặc tái phát hoặc di chứng của lao phổi: nguyên nhân hay gặp nhất hiện nay, từ28,6 đến > 50% theo Massin F.và cs (l996) và từ13,4 đến 38% theo tác giảViệt Nam (1995 – 1996). Hora máu do lao thường có lẫn
bọt và đuôi khái huyết.
– Giãn phếquản: gặp từ15 đến 30%, đánh dấu một bước ngoặt của giãn phế quản, hay tái diễn nhiều lần, dễxuất hiện khi có bội nhiễm phếquản. Thể ho ra máu của giãn phếquản không khạc đờm thường gặp ởViệt Nam, dễchẩn đoán
nhầm với lao phổi
– Ung thưphếquản: gặp từ20 – 38%, thường ho ra máu ít, máu có thể đỏ tươi hoặc sẫm màu hoặc màu đỏtím, nếu khối u bào mòn động mạch phổi thì có thể ho ra máu nặng.
– Nhiễm khuẩn phổi – phếquản: ho ra máu do áp xe phổi gặp vào khoảng 14%, còn có thểdo viêm phổi hoại tửdo Klebsiella pneumoniae, máu khạc lẫn với đờm giống keo màu gạch, viêm khí phếquản chảy máu do vi khuẩn hoặc nhiễm độc hoặc dị ứng thường ho ra máu ít.
+ Các nguyên nhân ít gặp hơn: u nấm aspergrllus trong hang phổi, dị vật nội phếquản, bệnh bụi phổi sillic, bệnh sán lá phổi và bệnh amip phổi.
2.2. Nguyên nhân tim mạch
– Bệnh hẹp van hai lá:
– Hội chứng Lutembacher (Hẹp van hai lá kết hợp với thông liên nhĩ)
– Suy thất trái, phù phổi cấp tính
– Nghẽn tắc động mạch phổi
– Phình động mạch chủrò vào phế quản
– Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát
– Khi dùng thuốc chống đông kéo dài
2.3. Các nguyên nhân khác
– Chấn thương lồng ngực làm gẫy xương sườn hoặc dập nát phổi.
– Hội chứng sức ép do sóng nổ
– Các bệnh vềmáu (Lơxemi cấp và mạn tính, bệnh ưa chảy máu, chảy máu do
giảm tiểu cầu)
– Bệnh sốt xuất huyết: ho ra máu khi có chảy máu ởphổi
– Không rõ nguyên nhân.: gặp khoảng 1,2 – 5 %.
3. TRIỆU CHỨNG
Ho ra máu có những nét đặc biệt của bệnh gây ra, nhưng nói chung cũng có những điểm giống nhau.
Ho ra máu có thểxảy ra đột ngột, người bệnh cảm thấy khó thởnhẹhoặc sau khi hoạt động mạnh, sau khi ăn nhiều, nói nhiều, xúc cảm mạnh, thay đổi thời tiết đột ngột, hoặc trong giai đoạn hành kinh.
3.1. Cơ năng
Ngay trước khi ho, người bệnh có cảm giác nóng trong ngực, khó thởnhẹ, ngứa trong họng rồi ho. Giữa cơn ho khạc ra máu tươi lẫn bọt, thường lẫn đờm. Khối lượng máu chảy ra ít hoặc nhiều, từvài mi đến 500- 600 ml có khi hơn. Máu đỏtươi, sùi bọt, không lẫn thức ăn. Cá biệt có người bệnh không ho, máu chảy ròng ròng đỏtươi gọi là
xuất huyết phổi.
Cơn ho có thểkéo dài vài phút tới vài ngày. Máu khạc ra dần có màu đỏthẫm, nâu, rồi đen lại, gọi là đuôi ho ra máu. Đuôi ho ra máu là máu đông còn lại trong phếquản, được khạc ra ngoài sau khi máu đã ngừng chảy. Đuôi kết thúc ho ra máuMột sốbệnh nhân, mỗi đợt ra máu ngực rất đau bên bịbệnh, phải nằm nghiêng bên phổi lành cho tới khi máu giảm dần, cầm hẳn mới nghiêng được cảhai bên như bình thường. Tưthếnằm của bệnh nhân giúp chẩn đoán bên chảy máu và tiên lượng bệnh.
3.2. Toàn thân
Khi mất máu nhiều, da mặt xanh xao, tim đập nhanh, khó thở, giẫy giụa, lo lắng, vã mồhôi, chân tay lạnh, huyết áp tụt.
Sốt thất thường, hay gặp sốt nhẹthoáng qua (sất tiêu máu), hoặc sốt cao (lao tiến triển, bội nhiễm phổi).
3.3. Thực thể
– Nghe thấy ran ẩm rõ rệt hoặc kín đáo khu trú ởmột vùng của phổi, có thểcó ran nổ.
3.4. X quang
Hình ảnh X quang phổi: nếu đã biết hình ảnh tổn thương phổi trước, chúng ta có thểthấy những thay đổi quan trọng: một đám mờgiới hạn không rõ rệt, hơi đậm, to nhanh; một đám mờmới xuất hiện cùng bên hay đối diện với tổn thương cũ; hình hang mới xuất hiện; mức nước ởtrong hang vài ngày sau chụp lại biến mất (máu đọng được
khạc ra ngoài); không thấy thay đổi tổn thương.Hình ảnh đặc biệt khác: đám mờrộng co kéo hệthống – Hình ảnh xẹp phổi do cục máu chít phếquản. Hình hạt cục rải rác sau ho ra máu, giống hạt kê khu trú ởvùng giữa, đáy phổi một bên hay hai bên. Tổn thương lao ởvùng rốn phổi, đáy phổi thường gây ho ra máu nặng; chữa khó vì đó là những vùng nhiều mạch máu và là vùng phổi hoạt động mạnh.
3.5. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn
BK, nấm aspergillus, sán lá phổi trong đờm khi lâm sàng gợi ý nguyên nhân này.
4. PHÂN LOẠI HO RA MÁU
– Ho ra máu ít, khi máu khạc ra < 50 ml trong 24 giờ.
– Ho ra máu trung bình, từ50 đến < 200 ml trong 24 giờ.
– Ho ra máu nặng: > 200 ml trong 24 giờ.
Hiện nay được phân loại mức độnặng nhẹcủa ho ra máu còn chưa thống nhất. Có nhiều tác giảdựa vào sốlượng máu khạc ra trong 24 giờhoặc 48 giờ, coi là ho ra máu nặng nếu tổng sốlượng máu khạc ra trong 48 giờtừ600 mi trởlên.
– Ho ra máu sét đánh là khi máu chảy ồ ạt, tràn ngập hai phổi gây ngạt thởvà tử vong nhanh chóng.
– Người ta còn chia ho ra máu thành: ho ra máu triệu chứng và ho ra máu bệnh lý (thường gặp ởnhững bệnh nhân không có tiền sửbệnh phổi).
5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cần chẩn đoán phân biệt ho ra máu với:
– Nôn ra máu: máu nôn ra lẫn thức ăn, đỏthẫm, có khi lẫn máu cục, ít bọt sau đó người bệnh đi ỉa ra phân đen. Cảm giác trước khi nôn ra máu là nôn nao, khác với ho ra máu là nóng và ngứa ởtrong ngực và cổ.
– Chảy máu cam: nên khám xem hai lỗmũi có máu không.
– Chảy máu trong miệng: không nóng và ngứa trong ngực và cổ. Nên khám miệng: niêm mạc miệng, lợi, lưỡi.
6. XỬTRÍ
6.1. Nguyên tắc chung
Phải tìm nguyên nhân ho ra máu vì mọi trường hợp ho ra máu đều bắt đầu bằng điều trịnội khoa gồm điều trịtriệu chứng và điều trịcăn nguyên, do đó cần:
– Bất động bệnh nhân: dùng các thuốc giảm ho, an thần, thuốc co mạch đểcầm máu, truyền máu liều nhỏ, chống bội nhiễm do viêm phổi hít xuống, chỉdùng morphin khi bệnh nhân không có suy hô hấp và khi đường thởthông thoáng.
Đối với ho ra máu trung bình hoặc nhiều cần kết hợp điều trịcầm máu nội khoa với điều trịnội soi và bịt tắc động mạch phếquản.
– Phải nắm vững sốlượng máu khạc ra trong 24 giờvà hàng ngày đối với ho ra máu nặng đồng thời theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần sốthở, tình trạng thiếu máu, sốc, suy hô hấp, cần làm ngay các xét nghiệm: nhóm máu, hồng cầu,
huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu, thời gian máu
đông, máu chảy.
– Chỉ định phẫu thuật cắt thuỳhoặc một lá phổi đối với ung thưphếquản, giãn phếquản khu trú, ho ra máu tái diễn nhiều lần, áp xe phổi mạn tính, lao phổi điều trịnội khoa thất bại kháng nhiều thuốc chống lao.
– Bệnh nhân ho ra máu mức độtrung bình và nặng cần được chuyển lên tuyến trên điều trị. Song việc xửtrí ban đầu tại tuyến y tếcơsởnhư: bất động bệnh nhân, dùng thuốc giảm ho (Terpincodein), thuốc an thần, đảm bảo hô hấp cũng
rất quan trọng làm giảm mức độnặng của bệnh và việc thu gom xửlý chất thải tiết của bệnh nhân góp phần phòng chống bệnh tật cho cộng đồng.
6.2. Ho ra máu nhẹ
– Bất động tương đối, chế độ ăn mềm nhưcháo, mỹ, phở đểnguội.
– Thuốc giảm ho: Terpin codein hoặc paxeladin 40 mít x 3 lần/ ngày.
– Thuốc an thần: seduxen 5mg x 1 viên hoặc tranxene 5 mg x 1 viên.
– Nếu ho ra máu từ30 đến 50 ml: gladuitrin 5 UI pha với 20 ml dung dịch glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, 1- 2 lần/ngày (thận trọng khi bệnh nhân có suy mạch vành).
6.3. Ho ra máu trung bình
– Chống ho:
+ Tecpin codein: 1 viên x 6 lần/ngày hoặc paxeladin viên 40 mà x 3 lần/ngày.
+ Có thểdùng morphin 0,01 g tiêm dưới da hoặc bắp thịt nếu bệnh nhân không có suy hô hấp.
– Gardenal 0,05 g hoặc seduxen 5 mg tiêm bắp thịt 1 – 2 ống/ ngày.
– Điều trịco mạch có theo dõi huyết áp hàng giờ: Hypantin 5 IU pha trong 20 ml dung dịch glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, 3- 4 lần/ ngày, có thểtruyền tĩnh mạch.
– Nếu có dấu hiệu tiêu flbrin
+ Hemocaprol ống tiêm 10 ml = 2 g tĩnh mạch chậm hoặc ống uống 20ml, cứ
6 giờ1 tàn. Cần theo dõi tình trạng tăng đông.
+ Hoặc transamin 10% tiêm tĩnh mạch chậm 5-10 ml hoặc uống 2-4g/ ngày.
+ Nếu tỷlệprothrombin giảm, cho tiêm hoặc uống vitamin K
+ Vitamin C và các thuốc trợtim: coramin, ouabain…
+ Nếu bệnh nhân có dấu hiệu viêm phổi do hít xuống (nhiệt độtăng cao) thì cho ampicilin 1,5 – 2 g/ ngày hoặc các kháng sinh mạnh hơn nhưAugmentin 2g/ngày, cefotaxin 2 g/ngày tiêm bắp thịt.
6.4. Ho ra máu nặng
– Bất động tuyệt đối, buồng thoáng, yên tĩnh, không di chuyển bệnh nhân. Khi đang ra máu đặt bệnh nhân nằm nghiêng vềbên phổi có tổn thương chảy máu, đầu thấp hơn ngực. Khi hết ra máu thì nằm theo tưthếFowler (nửa nằm nửa ngồi). Chế độ ăn lỏng hoàn toàn (sữa, nước cháo) đểnguội. Có thểchườm đá lên ngực.
– Thởoxy 2 – 3 phút/1ần, nếu cần cho thởliên tục.
– Morphin (nếu không có suy hô hấp) tiêm dưới da 1 ống 0,01g hoặc 1/2 ống pha loãng với 10 ml dung dịch glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, gardenal 0,1 g hoặc seduxen 10 mg tiêm bắp thịt 1 ống, cho 2 lần/ngày.
– Có thểcho bệnh nhân ngủnhẹbằng hỗn hợp gardenal + aminazin + pipolphen nhưng cho liều nhỏ, tiêm rải rác làm nhiều lần trong ngày. Có thểcho Theralene.
– Cho các thuốc cầm máu: truyền tĩnh mạch hormon tuyến hậu yên và thuốc
chống tiêu fibrin như điều trịho ra máu trung bình.
– Nếu hồng cầu < 2 triệu, hematocrit < 30% hoặc bệnh nhân có sốc, tụt huyết áp thì truyền máu cùng nhóm hoặc truyền máu tươi trực tiếp từ150 ml đến 200 ml/1ần trong vài ngày cho đến khi ngừng ra máu, không truyền máu quá nhiều trong 1 lần vì có thểlàm tăng huyết áp gây nên ho ra máu liên tục.
– Chống trụy tim mạch: truyền tĩnh mạch Dopamin hoặc Noradrenalin.
– Trợtim: Coramìn, Ouabain, Isoland… :
– Nếu bội nhiễm: Ampicillin 2 g/ ngày tiêm bắp thịt hoặc các kháng sinh mạnh hơn.
– Điều trịnội soi: làm lưu thông đường thở, bít động mạch phếquản khi có chỉ định.
– Điều trịphẫu thuật cấp cứu: chỉthực hiện được ởkhoa phẫu thuật lồng ngực có kinh nghiệm khi các biện pháp xửtrí nội khoa thất bại. Có thểmởlồng ngực thắt mạch máu đểcấp cứu, hoặc kết hợp với cắt bỏthuỳtổn thương chảy máu.
6.5. Điều trịnguyên nhân
– Sau khi hết ho ra máu tuỳtheo nguyên nhân mà điều trị.
– Nguyên nhân ho ra máu thường gặp nhất là lao phổi, do vậy việc quản lý và điều trịbệnh nhân lao phổi ởcộng đồng có ý nghĩa rất lớn trong việc làm giảm tỷlệbiến chứng ho ra máu.
” Thông tin này chỉ dành cho nhân viên y tế tham khảo, người bệnh không được tự ý áp dụng phương pháp này để chữa bệnh “
Trích: Bệnh học nội khoa, giáo trình Đại học y khoa Thái Nguyên
