by admin

Tổng quan về nhồi máu cơ tim

1. ĐỊNH NGHĨA
Nhồi máu cơtim là hoại tửmột phần của cơtim do thiếu máu cục bộ, xảy ra sau khi tắc nghẽn kéo dài dòng mạch máu mạch vành nuôi dưỡng vùng đó.

2. DỊCH TỄHỌC
– Hàng năm ởMỹcó khoảng 1 triệu người bịnhồi máu cơtim.
– Ởviệt Nam trước năm 1954 chỉthấy một trường hợp nhồi máu cơtim. ỞBệnh viện Bạch Mai từnăm 1989 đến 1993 mỗi năm có tới 91 trường hợp nhồi máu cơtim vào điều trịtại Bệnh viện Bạch Mai (Vũ Đình Hải – Nhà xuất bản Y học Hà Nội 1995)
– Tỷlệtửvong chung ởViệt Nam do nhồi máu cơtim khoảng 50%. Trong đó 25% tửvong chưa kịp tới bệnh viện.
– Tuổi thường gặp nhồi máu cơtim 50-60 tuổi nam nhiều gấp 4 lần nữ.
3. NHỮNG YẾU TỐNGUY CƠGÂY NHỒI MÁU CƠTIM
3.1. Hút thuốc lá
– Nicotin là chất độc cực mạnh. Người lớn chỉcần uống 50mg nicotin nguyên chất là có thểgây tửvong.
– Thuốc lá gây tăng cholesterol máu đẩy nhanh sựphát triển của vữa xơ động mạch.
3.2. Tăng cholesterol máu
– Sựrối loạn chuyển hóa lipid kéo theo sựrối loạn chuyển hóa glucid mà các sản phẩm trung gian của sựrối loạn chuyển hóa này là cholesterol, triglyxerit. . . , các chất này tạo nên vữa xơ động mạch.
3.3. Tăng huyết áp
– Chỉgọi tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu trên 140 mmHg và huyết áp tâm trương trên 95mmHg.
– Tuy nhiên tăng huyết áp không phải là yếu tốduy nhất gây nên vữa xơ động mạch và nhồi máu cơtim. Nhưvậy nhồi máu cơtim vẫn có thểxảy ra ởngười có huyết áp bình thường.
3.4. Đái tháo đường
– Đái tháo đường gây ra giảm dung nạp glucid. Người ta thấy ởngười không có bệnh đái tháo đường tỷlệmắc bệnh mạch vành 0,8%, ởngười đái tháo đường tỷlệmắc bệnh mạch vành 1,5% (tăng gần gấp đôi) .
3.5. Béo phì
– Người béo phì chết vì nhồi máu cơtim nhiều hơn 40% so với người bình thường.
3.6. Những căng thẳng tinh thần
4. NGUYÊN NHÂN
4.1. Huyết khối tại một vùng của động mạch vành bịhẹp do vữa xơ động mạch
4.2. Xuất huyết dưới màng trong động mạch vành của một mảng vữa xơ

4. 3. Có trường hợp nhồi máu cơtim không có tắc nghẽn động mạch vành trên phim chụp XQ. Người ta nghĩ đến co thắt kéo dài động mạch vành
4.4. Những nguyên nhân ít gặp
– Nghẽn động mạch vành do cục máu từxa đưa tới.
– Hẹp lỗ động mạch vành do tổn thương ở động mạch chủ.
– Viêm động mạch trong các bệnh tựmiễn.
– Dịdạng động mạch vành.
4. 5. Những điều kiện dễlàm nhồi máu cơtim xuất hiện
– Tụt huyết áp, trạng thái sốc.
– Phẫu thuật.
– Nhịp nhanh, loạn nhịp hoàn toàn.
– Các bệnh van tim, cơtim
5. TRIỆU CHỨNG
5.1. Lâm sàng
5.1.1. Thể điền hình của nhồi máu cơtim
* Đau vùng trước tim.
– Đau dữdội ngậm Nitroglyxerin không đỡ.
– Có thểxuất hiện lúc nghỉngơi hay sau gắng sức, sau bữa ăn thịnh soạn
– Kèm theo cảm giác hồi hộp, bồn chồn, vã mồhôi.
* Khám bệnh:
– Chân tay lạnh, huyết áp động mạch bình thường hoặc thấp.
– Trong những giờ đầu thường không sất, nhưng sau đó nhiệt độtăng lên 38-38,50C trong 2-3 ngày trởlại bình thường sau 7-10 ngày.
– Nghe tim T1yếu ởmỏm, đôi khi nghe thấy tiếng ngựa phi đầu tâm trương hoặc
đầu tâm thu.
– Tiếng cọngoại tâm mạc.
5.1.2. Thểkhông điển hình
* Thểkhông đau:
– Trong 10-15% trường hợp nhồi máu cơtim không đau hoặc chỉ đau nhẹ, bệnh nhân chỉthấy tức vùng trước tim.
* Tai biên mạch máu não:
– Trên một sốbệnh nhân tuổi cao, có khi nhồi máu cơtim chỉbiển hiện dưới dạng tai biến mạch máu não.
* Phù phối cấp:
– Có bệnh nhân đột ngột bịphù phổi cấp.

* Tửvong đột ngột:
– 80% trường hợp chết đột ngột ởngười lớn tuổi là do động mạch vành, nguyên nhân dẫn đến chết đột ngột trong động mạch vành thường do rung thất hoặc cơn nhịp tim nhanh kịch phát thất.
5.2. Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ:
– Chẩn đoán nhồi máu cơtim cấp phải dựa vào những biến đổi của phức bộQRS (sóng Q bệnh lý) . Biển đổi của đoạn ST: ST chênh có hình vòm gọi là sóng vòm pardee.
– Vịtrí nhồi máu:
+ Trước vách: V1, V2
+ Trước bên: V3, V4, V5, V6
+Sau dưới: DIII. aVF
* X quang:
– XQ lồng ngực có thểphát hiện các dấu hiệu xung huyết ởphổi, hình ảnh các tĩnh mạch phổi giãn rộng ởcác thuỳtrên.
* SA tim:
– Trên hình ảnh SA hai bình diện thấy những chuyển động bất thường của thành tim và vách tim.
* Chụp lấp lánh:
– Chụp láp lánh với albumin được đánh dấu bằng technetium phóng xạcho phép đánh giá được chức năng thất trái, khảnăng từng máu, kích thước và mức độ nặng nhẹcủa những vùng giảm và mất vận động.
* Các xét nghiệm:
– Bạch cầu tăng 10.000 – 20.000. Tốc độlắng máu tăng. Đường huyết đôi khi tăng.
– Creatin – Phosphokinase (CPK) và Isoenzym đặc hiệu của cơtim (CK – MB) tăng 3 đến 4 giờsau khi nhồi máu.
– Lacticdehydrogenase (LDH) tăng 2, 3 ngày sau khi nhồi máu tăng cao nhất vào ngày thứ5 và 7.
– Men Transaminase(SGOT, SGPT) tăng 12 đến 48 giờkhi bịnhồi máu.
– Alpha – Hydroxybutyrat – dehydrogenase (αHBDH) xuất hiện sau 6 – 12 giờsau cao nhất vào giờthứ30 – 72.
6. BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠTIM
6.1. Loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền
– Nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thấthoặc rung thất.

– Blốc nhĩthất.
6.2. Suy tim
6.3. Sốc tim
– Xuất hiện khi 40% cơtim bịphá huỷ
– Tỷlệtửvong cao, (80%) mạch nhỏ, yếu, HA động mạch tụt, HA tâm thu dưới 70 mmHg, đầu chi lạnh, xâm xấp mồhôi.
6.4. VỡtimXuất hiện vào ngày thứ7 và ngày thứ10 thường là thủng vách liên thất. Có thểthủng thành tâm thất gây tràn máu màng ngoài tim gây tình trạng ép tim.
6.5. Hởvan 2 lá
Nghe thấy tiếng thổi tâm thu ởmỏm do hỏng bộvan 2 lá. Tiếng thổi to dần chiếm toàn thì tâm thu, mạnh, thô ráp.
6.6. Viêm màng ngoài tim
Nghe thấy tiếng cọmàng ngoài tim 2-3h sau nhồi máu. Đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ.
6.7. Hội chứng Dressler
Sốt đau ngực gặp khoảng 30% trường hợp nhồi máu cơtim.
6.8. Huyết khối – tắc mạch
Do huyết khối ởchi dưới gây nên, nhất là đối với bệnh nhân nằm lâu do rối loạn tuần hoàn.
6.9. Đau loạn dưỡng phản xạchi trên
Biểu hiện viêm quanh khớp vai, có thểtránh được nếu biết vận động sớm.
6.10. Phồng thành tim
7. CHẨN ĐOÁN
7.1. Xác định
* Ởtại nhà hoặc nơi làm việc: nghĩtới nhồi máu cơtim khi có dấu hiệu lâm sàng.
– Người trên 50 tuổi, thường có tăng HA.
– Đau thắt ngực, kéo dài trên 20 phút, dữdội, đột ngột.
– Khó thở, vã mồhôi.
– Buồn nôn, nôn
* Ởbệnh viện:
– Đau vùng trước tim kiểu cơn đau thắt ngực kéo dài.
– Cho ngậm các dẫn chất nhất không đỡ.

– viện tâm đồbiến đổi sóng Q và đoạn ST.
– Tăng các men tim trong huyết thanh.
7.2. Chẩn đoán phân biệt
* Các bệnh tim mạch:
– Cơn đau thắt ngực thông thường
– Viêm màng ngoài tim
– Phồng tách động mạch chủ
* Các bệnh hô hấp:
– Tắc mạch phổi
– Tràn khí màng phổi tựphát.
* Bệnh tiêu hóa:
– Viêm tuỵcấp
– Viêm túi mật cấp
8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Đối với nhồi máu cơtim chưa có biến chứng
* Giai đoạn trước khi vào bệnh viện:
– An thần Diazepam 10mg uống
– Thuốc giãn mạch vành papaverin
– Chuyển bệnh nhân đến bệnh viện
* Giai đoạn ởbệnh viện:
– Hộlý: nằm yên tại giương, ăn nhẹdễtiêu, tránh các chất kích thích.
– Thuốc an thần và chứng đau
+ Thởô xy
+ Nitroglyxerin 0,5mg đặt dưới lưỡi
+ Nếu không hết đau cho propranolol 20mg (uống) x 2-4 lần/ngày.
+ Thuốc ức chếcalci Nifedipin 10-20mg x 3-4 lần trong ngày.
+ Aminophylin 250-500mg (tiêm TM chậm) .
– Thuốc chống đông:
+ Heparin 75 U/kg/ tiêm TM sau đó 15mg 15mg/kg/giờ, Truyền TM liên tục
+ Aspezic 250mg uống
8.2. Đối với các biến chứng
– Ngoại tâm thu thất: Lidocain
– Cơn nhịp nhanh thất: sốc điện, tạo nhịp tim.
– Nhịp chậm xoang: Atropin.
– Suy tim: lợi tiểu

– Sốc tim: Dopamin, Dobutamin.
– H/c Dressler: Corticoid
– Đau khớp: chống viêm, giảm đau, vật lý trịliệu.
– Điều trịhuyết khối: cho men streptokinase
8.3. Điều trịngoại khoa
– Bắc cầu nối động mạch chủvà động mạch vành.
– Nong động mạch vành
9. DỰPHÒNG
Tuyên truyền giáo dục cho bệnh nhân và cộng đồng.
– Hút thuốc: bỏhoàn toàn thuốc lá.
– Huyết áp: có chế độ điều trịtheo dõi chặt chẽ.
– Tăng cholesterol: Hạn chếmỡ động vật và những thức ăn giàu cholesterol.
– Được khám xét và điều trị đặc biệt khi tăng > 260mg %
– Đái tháo đường: điều trịtích cực.
– Tăng cường luyện tập và hoạt động thểlực nhiều hơn.