1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC
– Định nghĩa: áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khỏi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm không do lao).
– Dịch tễ học: trước đây bệnh gặp nhiều hơn do có ít kháng sinh, hiện nay áp xe phổi là bệnh gặp ít hơn so với các bệnh phổi khác do được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.
2. NGUYÊN NHÂN
* Viêm nhiễm hoại tử. – Do vi khuẩn làm mủ: tụ cầu vàng, Klebsiella, liên cầu khuẩn nhóm A và những Cocci yếm khí khác. – Mycobacteria: Mycobacterium, tuberculosis… – Ký sinh vật: amíp, sán lá phổi.
* Ổ nhồi máu ở phổi do: – Tắc mạch. – Tắc mạch nhiễm khuẩn. – Viêm mạch máu (viêm nút quanh động mạch). * Ung thư nguyên phát ở phế quản.
* Nguyên nhân khác. – Kén hơi nhiễm khuẩn. – Tổn thương hoại tử trong bệnh bụi phổi. – Ở Việt Nam áp xe phổi thường do tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, amíp (áp xe gan vỡ lên phổi).
* Các điều kiện thuận lợi: – Chấn thương lồng ngực có mảnh đạn nằm trong phổi. – Sau gây mê đặt nội khí quản, thở máy. – Sau phẫu thuật vùng TMH, RHM. – Bị bệnh khác: đái đường, suy mòn. – Có bệnh phổi mạn tính: giãn phế quản. – Nghiện rượu, nghiện thuốc lá. 75 – Đặt ống thông tĩnh mạch dài ngày. Các nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi này có thể gây áp xe phổi theo đường phế quản (do hít vào), hoặc theo đường máu, theo đường kế cận (áp xe dưới cơ hoành…).
3. GIẢI PHẪU BỆNH
Vị trí tổn thương ở 3/4 thùy dưới phổi, 1/4 là ở thuỳ trên. Có thể bị cả hai phổi. – Đại thể:
+ Áp xe cấp: vùng tổn thương là một khối đặc, màu hơi vàng, khi cắt ngang ở mặt trong thẳng các lớp mủ, có phế quản thông ra ngoài.
+ Áp xe mủ thối: tổn thương rộng, lan toả, cắt ngang mặt cắt có màu xám, mật độ không đều, mủ rất thối. – Vi thể:
+ Áp xe cấp: vách ổ áp xe có các lớp mủ, thanh tơ, phế nang viêm phủ, thành ổ áp xe có tổ chức hạt, viêm nội mạc, có huyết khối mạch máu lân cận.
+ Áp xe mạn: thành ổ áp xe có tổ chức xơ dày có khi 2 cm, xơ phổi, phế nang, viêm mủ chứa nhiều tơ huyết và bạch cầu, phế nang thành dày và xơ hóa.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Áp xe phổi diễn biến qua ba giai đoạn:
4.1. Giai đoạn viêm
* Hội chứng nhiễm khuẩn: đa số là bắt đầu như viêm phổi nặng, sất cao 39-40oC, môi khô, lưỡi bẩn, đái ít và nước tiểu sẫm màu. Một số trường hợp biểu hiện giống tình trạng cúm.
* Triệu chứng ở phổi: ho và khạc đờm đặc, có khi có máu. Đau ngực bên bệnh, có thể khó thở, khám phổi có hội chứng đông đặc một vùng, có ran nổ ở một vùng, có khi có hội chứng ba giảm.
4.2. Giai đoạn ộc mủ
Triệu chứng ộc mủ có khi xuất hiện sớm 5 – 6 ngày, sau khi bệnh bắt đầu, có khi xuất hiện muộn 50 – 60 ngày sau. Mủ có thể ộc ra nhiều một lúc 300 – 500ml/24h, hoặc mủ khạc ra ít một nhưng kéo dài. Tính chất mủ tuỳ theo nguyên nhân: nếu do vi khuẩn yếm khí thì hôi thối, do amíp thì có màu chocolate, do áp xe đường mật thông lên phổi thì có màu vàng.
Cần phải cấy mủ để xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Sau khi ộc mủ sẽ giảm sốt, bệnh nhân thấy dễ chịu hơn nhưng vẫn tiếp tục khạc mủ. Nếu mủ ra ít, hoặc còn ổ áp xe khác chưa vỡ thì bệnh nhân vẫn sốt cao. 76 Khám phổi thấy có có ran nổ một vùng, có hội chứng đông đặc hoặc ba giảm, triệu chứng hang không rõ.
4.3. Giai đoạn thành hang
Bệnh nhân vẫn khạc mủ nhưng ít hơn, có thể nhiệt độ tăng cao (khi mủ còn ứ nhiều trong phổi). Trường hợp điển hình có thể thấy hội chứng hang: nghe thấy tiếng thổi hang rõ. Cũng có thể chỉ thấy hội chứng đông đặc hoặc hội chứng tràn dịch (do hang ở sâu hoặc còn chứa nhiều mủ).
5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
– Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ lắng máu tăng. – Xét nghiệm mủ, cấy mủ tìm thấy vi khuẩn, ký sinh trùng gây bệnh. – X quang phổi:
+ Giai đoạn viêm: thấy đám mờ như viêm phổi.
+ Giai đoạn thành hang: thấy hình hang tròn, hoặc bầu dục, có mức nước và hơi. Cần chụp nghiêng để biết hang ở phía trước hay sau, sâu hay nông so với thành ngực, nếu cần thiết thì cho chụp cắt lớp.
6. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, chủ yếu thấy: – Hội chứng nhiễm khuẩn. – Triệu chứng ộc mủ. – X quang phổi có mức nước, mức hơi. Như vậy cần chú ý những triệu chứng ban đầu để chẩn đoán sớm áp xe phổi là: mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, hơi thở thối, khám phổi có hội chứng đông đặc hoặc hội chứng 3 giảm, hình ảnh X quang phổi thấy đám mờ, kéo dài một tuần cần nghi ngờ áp xe phổi vì nếu chờ đến triệu chứng ộc mủ là muộn.
7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
* Giai đoạn viêm: chẩn đoán phân biệt với viêm phổi nhưng nhiều khi khó khăn, do vậy nếu nghi ngờ là áp xe phổi thì dùng kháng sinh mạnh thích hợp ngay.
* Giai đoạn ộc mủ: phân biệt với. – Giãn phế quản bội nhiễm: là bệnh rất hay gặp thường có biểu hiện:
+ Có hội chứng nhiễm khuẩn.
+ Khạc mủ kéo dài, có thể ho ra máu. 77
+ Có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày.
+ X quang: hình mờ không đều.
+ Chẩn đoán xác định bằng chụp phế quản có cản quang thấy giãn phế quản hình ống hoặc túi. – Kén hơi phổi bị bội nhiễm:
+ Thường là kén hơi bẩm sinh, nhiều kén và ở hai bên phổi.
+ Có hội chứng nhiễm khuẩn.
+ Có khạc mủ.
+ X quang có hình mức nước, mức hơi, sau điều trị hết nhiễm khuẩn hình ảnh kén hơi vẫn giữ nguyên. Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân và tìm những dị dạng bẩm sinh khác.
– Ung thư phổi (khi u bị hoại tử bội nhiễm): chẩn đoán thường dựa vào các biểu hiện như ở người lớn tuổi 45-55 tuổi, nghiện thuốc lá, có ho khan, ho ra máu trong tiền sử, triệu chứng lâm sàng và X quang giông áp xe phổi, điều trị hết nhiễm khuẩn nhưng triệu chứng X quang vẫn còn tồn tại.
– Lao hang: dựa vào tiền sử, có hội chứng nhiễm khuẩn mạn tính, X quang có hình hang hoặc đám mờ ở hạ đòn, cần tìm BK trong đờm nhiều lần để xác định.
– Áp xe thực quản: nguyên nhân do hóc xương gây áp xe thực quản có thể gây lỗ rò với khí phế quản, để chẩn đoán xác định cần hỏi tiền sử hóc xương, chụp thực quản có cản quang hoặc soi phế quản, thực quản.
– Rò màng phổi- phế quản: cần chọc dò màng phổi để chẩn đoán. – Áp xe dưới cơ hoành: gây lỗ rò cơ hoành – phế quản. – Nang tụ máu do chấn thương lồng ngực. – Kén sán chó: X quang thấy đám mờ, có thể tìm đầu sán trong bệnh phẩm. Trên thực tế: giai đoạn đầu thường chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, ung thư phổi. Giai đoạn sau thường chẩn đoán phân biệt với hang lao, kén hơi phổi.
8. CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG
Mặc dù hiện nay đã có nhiều kháng sinh phổ rộng để điều trị nhưng nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, tích cực vẫn có thể có những biến chứng sau: – Tràn mủ màng phổi (do ổ áp xe thùy dưới thông với màng phổi), có khi kèm theo tràn khí, tràn dịch. – Ho ra máu nhiều do vỡ mạch máu lớn. 78 – Nhiễm trùng máu. – Viêm mủ trung thất, viêm màng ngoài tim có mủ. – Giãn phế quản và xơ phổi. – Áp xe não, thận nhiễm bột. – Bội nhiễm lao, suy mòn. – Tử vong.
9. ĐIỀU TRỊ
9.1. Nguyên tắc
– Dùng kháng sinh liều cao phối hợp, dựa vào kháng sinh đồ, điều trị theo nguyên nhân. – Điều trị triệu chứng và biến chứng (nếu có).
9.2. Cụ thể
9.2.1. Điều trị nội khoa
– Dùng kháng sinh liều cao phối hợp theo kháng sinh đồ, nếu không làm được kháng sinh đồ thì chọn: Penicillin 5 – 10 triệu đơn vị/24h tiêm bắp, truyền tĩnh mạch. Hoặc Cephalosporin thế hệ mới như Cefotaxim 2-4g/24h kết hợp với Gentainycin 160mg/24h. Thời gian dùng thuốc đến khi hết triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X quang chỉ còn những dải mờ nhỏ.
– Dẫn lưu tư thế. cho bệnh nhân nằm ở tư thế thích hợp (ví dụ: ổ áp xe ở đỉnh phổi phải thì cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, đầu cao, áp xe thùy đáy thì cho bệnh nhân nằm đầu dốc xuống, bụng gập vào thành giương). Kết hợp gõ, lắc, rung lồng ngực.
– Thuốc long đờm: Acemuc 4-6 gói/24h. Natribenzoat: 4-6g/24h. – Soi hút phế quản chỉ làm khi có tắc phế quản do dị vật hoặc mủ không thoát ra được. – Chọc hút mủ qua thành ngực nếu ổ áp xe ở gần thành ngực. – Điều trị đặc hiệu: cho Emetyl, Flagyl trong áp xe do amíp.
– Nếu áp xe phổi do tắc mạch nhiễm khuẩn: cần trích rạch ổ nhiễm khuẩn bên ngoài. 79 – Điều trị triệu chứng: giảm đau, hạ sốt bằng Paracetamol 0,5 – lg/24h. Nếu điều trị không thấy đỡ thì cần phải chuyển tuyến trên kịp thời.
9.2.2. Điều trị ngoại khoa
Có thể cắt thùy phổi, lá phổi. Chỉ định: – Áp xe phổi mạn tính. – Ho ra máu tái phát nhiều lần và nặng. – Áp xe phổi phối hợp với giãn phế quản. – Ung thư phổi áp xe hóa. Thực tế rất hiếm khi phải điều trị phẫu thuật do được điều trị nội khoa sớm và hiệu quả.
9.3. Phòng bệnh
– Tuyên truyền giáo dục sức khỏe, vệ sinh răng miệng tốt, phòng tắc dị vật ở trẻ em, không hút xăng dầu bằng miệng. – Điều trị ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng hàm mặt.
– Khi phẫu thuật vùng tai mũi họng, răng hàm mặt cần chú ý đề phòng áp xe phổi. – Bệnh nhân hôn mê, động kinh, nhược cơ… khi nuôi dưỡng bằng ống thông phải cẩn thận tránh sặc.
” Thông tin này chỉ dành cho nhân viên y tế tham khảo, người bệnh không được tự ý áp dụng phương pháp này để chữa bệnh “
Trích : Đại học y khoa Thái Nguyên
