1. NHẮC LẠI PHẦN CHẨN ĐOÁN
Muốn chẩn đoán được một bệnh nhân suy tim thông thường người ta dựa vào: lâm sàng – Xquang – Điện tâm đồ – Siêu âm và một số thăm dò phụ trợ khác, nhưng thông thường ở tuyến cơ sở chủ yếu dựa vào lâm sàng. Để dễ dàng nhớ lại chúng tôi nhắc lại những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính theo cách phân loại mà đã nói ở phần trước. – Suy tim phải:
+ Triệu chứng cơ năng đầu tiên là khó thở với tính chất khó thở từ từ tăng dần không có những cơn kịch phát, tuỳ theo giai đoạn mà khó thở có thể nhiều hoặc ít.
+ Triệu chứng cơ năng tiếp theo là phù với tính chất phù tim nghĩa là phù ở chân trước, phù tím ấn lõm, phù buổi chiều nhiều hơn buổi sáng, ăn nhạt có bớt phù.
+ Triệu chứng thực thể tại tim: diện đục tương đối của tim to về bên phải, có dấu hiệu Harzer, nghe thấy tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá cơ năng.
+ Triệu chứng ở ngoại vi: huyết áp tối đa bình thường huyết áp tối thiểu tăng. Gan to với tính chất gan tim: bờ tù, mặt nhẵn, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+).
+ Triệu chứng XQ: tim phải to đẩy mỏm tim lên cao và sang trái, phổi ứ huyết.
+ Điện tâm đồ: trục điện tim lệch phải, dày thất phải. – Suy tim trái:
+ Triệu chứng cơ năng cũng là khó thở nhưng thường là khó thở từng cơn xuất hiện sau gắng sức hoặc nửa đêm về sáng. + Triệu chứng thứ hai là ho và ho ra máu trong cơn hen tim và phù phổi cấp.
+ Triệu chứng thực thể tại tim: tim to về bên trái, có thể có tiếng ngựa phi trái, nghe thấy tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá cơ năng.
+ Ngoại vi: huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu bình thường.
+ Xquang: tim to chủ yếu bên trái đẩy mỏm tim chúc xuống, phổi ứ huyết chủ yếu là vùng rốn phổi.
+ Điện tâm đồ: trục điện tim lệch trái – dày thất trái. – Suy tim toàn bộ: có thể nói đây là bản bệnh án tổng hợp của cả suy tim phải và suy tim trái nhưng để dễ nhớ chúng tôi tập hợp thành năm triệu chứng chính.
+ Một là: khó thở thường xuyên với tính chất khó thở của suy tim. Mức độ khó thở phụ thuộc vào mức độ suy tim. 41
+ Hai là: tim to toàn bộ trên cả lâm sàng và X quang.
+ Ba là: gan to với tính chất gan to do ứ máu, mức độ cũng phụ thuộc vào mức độ suy tim.
+ Bốn là: phù với tính chất của phù tim.
+ Năm là: ứ trệ tiểu tuần hoàn thể hiện trên lâm sàng là ran ẩm ở phổi và X quang là phổi ứ huyết. Trên đây chúng tôi đã nhắc lại những triệu chứng chính trên lâm sàng.và cận lâm sàng giúp ích cho chẩn đoán để điều trị có hiệu quả.
2. PHÂN GIẢI ĐOẠN SUY TIM THEO NYHA
Cho đến nay có rất nhiều cách phân giai đoạn suy tim nhưng theo chúng tôi phân loại NYHA là cách đơn giản dễ nhớ dễ sắp xếp từ đó sẽ thống nhất để giúp cho công tác điều tra quản lý và điều trị tất hơn. NYHA phân suy tim làm 4 giai đoạn.
– Giai đoạn 1 là giai đoạn suy tim tiềm tàng nghĩa là không rõ rệt, triệu chứng chỉ xuất hiện khi gắng sức mà triệu chứng hay được kể đến nhất là khó thở, nghĩa là khó thở chỉ xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức cho dù đó là suy tim phải hay suy tim trái.
– Giai đoạn 2 là giai đoạn suy tim rõ rệt nhưng không toàn bộ, nghĩa là tác nhân đánh vào tim nào trước thì biểu hiện của suy tim đó rõ rệt còn tâm thất kia bình thường, ví dụ hẹp van hai lá mới chỉ biểu hiện suy tim phải.
– Giai đoạn 3 là giai đoạn suy tim toàn bộ cho dù chỉ có tác nhân đánh vào một tâm thất, ví dụ hẹp van hai lá đã có suy tim toàn bộ nhưng khi điều trị suy tim đúng thì suy tim hồi phục.
– Giai đoạn 4: là giai đoạn suy tim toàn bộ điều trị không hồi phục. Với cách phân giai đoạn như trên chúng ta thấy khi nói đến giai đoạn nào của suy tim thì ta liền hiểu ngay người bệnh đang ở trong tình trạng như thế nào và có thái độ xử trí đúng mức.
3. ĐIỀU TRỊ SUY TIM
3.1. Những nguyên tắc chung
Làm tăng cung lượng tim bằng thuốc trợ tim hoặc những thuốc có tác dụng làm tăng cung lượng tim. Làm giảm ứ trệ tuần hoàn bằng ăn nhạt, lợi tiểu, kiểm soát lượng nước đưa vào cơ thể.
3.2. Những biện pháp chung
Là những biện pháp có thể áp dụng cho suy tim do bất cứ nguyên nhân nào, ở bất cứ giai đoạn nào, có chăng khác nhau ở mức độ can thiệp.
– Chế độ ăn và uống: nói chung chế độ ăn của người bị suy tim đều cần hạn chế Na+ nhưng tùy từng giai đoạn suy tim mà chúng ta có thể hạn chế Na+ nhiều hoặc ít. Còn lượng nước uống thì khoa học nhất là dựa vào lượng nước tiêu 24 giờ của ngày hôm trước + 200 – 300ml nước mất theo đường khác, đương nhiên phải cộng cả lượng nước trong thức ăn. Thường thì chế độ hạn chế nước chỉ áp dụng cho những người bệnh suy tim ở giai đoạn 3 trở đi.
– Chế độ làm việc và nghỉ ngơi: ở đây ta không đặt vấn đề là chế độ làm việc trong xã hội vì vấn đề này không phụ thuộc hoàn toàn vào cán bộ y tế. Chúng ta chỉ đặt vấn đề nghỉ ngơi hợp lý trong từng giai đoạn của bệnh.
Bệnh ở giai đoạn cuối thì cần nghỉ ngơi tuyệt đối tại thường vì những việc làm khi không suy tim thì là những công việc nhẹ nhàng nhưng khi đã suy tim nặng thì lại là công việc cần gắng sức.
– Thuốc lợi tiểu: là thuốc rất cần thiết nhằm làm giảm ứ trệ tuần hoàn và làm giảm tiền gánh trong suy tim, thuốc lợi tiểu thường được chọn là Furocemid nhưng tuỳ nguyên nhân gây suy tim mà ta có thể thay đổi, ví dụ suy tim trong tâm phế mạn ta nên chọn thuốc lợi tiểu ức chế men AC hoặc suy tim trong tăng huyết áp ta lại chọn lợi tiểu thải muối. Tuy nhiên dựa vào lâm sàng ta điều chỉnh liều và thời gian dùng cho thích hợp.
– Thuốc trợ tim: là thuốc rất cần thiết cho tất cả các loại suy tim nhưng cần nắm vững tác dụng, tác dụng phụ cũng như chống chỉ định của từng nhóm thuốc. Suy tim có nhịp nhanh không có ngoại tâm thu thì tốt nhất là Digoxin thuộc nhóm Digitalis liều dùng thường bắt đầu bằng 1-2 viên 0,25 mũ rồi tuỳ tác dụng, thường là dựa vào nhịp tim và tình trạng lâm sàng mà giảm dần liều, không nên quá 10 ngày cho một đợt điều trị.
Những trường hợp suy tim cấp cần tác dụng nhanh hoặc suy tim không có nhịp nhanh ta dùng nhóm Strophantus biệt dược hay dùng là Ouabain ống 0,25mg tiêm tĩnh mạch, ngày dùng 1-2 ống tùy trường hợp cụ thể, đợt điều trị từ 5-10 ngày.
– Thuốc giãn mạch: là thuốc mới được đưa vào nhằm làm giảm tiền gánh hoặc hậu gánh nhằm cải thiện tình trạng huyết động trong suy tim. Các thuốc giãn mạch thường không được chỉ định trong những trường hợp suy tim có huyết áp tâm thu <90mmHg. Những thuốc hay được dùng là :
+ Giãn tĩnh mạch nhằm làm giảm tiền gánh là Lenitral 2,5mg x 1-2 viên.
+ Giãn động mạch nhằm làm giảm hậu gánh đại diện hay được dùng là nhóm chẹn dòng calci: Adalat thuốc này ít làm giảm sức co bóp cơ tim.
+ Làm giãn cả động mạch và tĩnh mạch là thuốc ức chế men chuyển: hay dùng nhất là Coversyl 4mg. – Sử dụng các Amin giống giao cảm thường được dùng trong những trường hợp Shock tim hoặc đã trơ với các thuốc khác vì thuốc này cũng làm tim tăng sức co bóp. Tốt nhất là Dobutamin hoặc Dopamin.
– Sử dụng thuốc chống đông: trong suy tim nhất là những trường hợp suy tim mạn, máu ứ lại ở các cơ quan rất dễ hình thành các cục máu đông từ đó gây những biến chứng không lường được. Thuốc chống đông thường được sử dụng khi có thêm loạn nhịp nhất là loạn nhịp hoàn toàn.
Đúng ra thuốc chống đông chỉ được dùng là Heparin nhưng do sự phức tạp của những xét nghiệm cần theo dõi khi dùng nó, nên theo chúng tôi để dùng thuốc đỡ phiền phức và đỡ nguy hiểm ta nên dùng Aspirin biệt dược là Aspirin PH8 500mg mỗi ngày một viên kéo dài, điều cần lưu ý là tác dụng kích ứng niêm mạc dạ dày của PH8. Đề phòng bằng cách không dùng cho những người có tiền sử bệnh ở dạ dày và hành tá tràng.
3.3. Điều trị theo nguyên nhân
Ngoài những biện pháp chung, ở những người bệnh suy tim có nguyên nhân rõ ràng có thể điều trị được thì ta áp dụng những biện pháp cụ thể cho từng nguyên nhân.
– Suy tim trong cường giáp trạng: phải phối hợp điều trị tích cực cường giáp trạng thì đương nhiên tình trạng suy tim sẽ được cải thiện.
– Suy tim trong thiếu vitamin Bl thì đương nhiên phải bồi phụ vitamin Bl, tốt nhất là bằng đường tiêm vì có những người không hấp thụ được vitamin Bl bằng đường uống.
– Suy tim do rối loạn nhịp tim nhất là những trường hợp suy tim do Block nhĩ thất, nhất là cấp 3 sẽ không có gì thay thế tất bằng máy tạo nhịp.
– Suy tim trong nhồi máu cơ tim thì tết nhất là can thiệp trực tiếp vào chỗ động mạch vành bị tắc có thể là nong hoặc làm cầu nối.
– Suy tim trong các bệnh van tim mắc phải hoặc bẩm sinh thì ngoài những biện pháp chung chỉ là tạm thời, ta phải can thiệp thay van hoặc sửa những khuyết tật bẩm sinh mới hy vọng cải thiện được tình trạng suy tim một cách lâu dài.
Tóm lại: suy tim không phải là một bệnh nhưng nó gây ra không ít sự nguy hiểm cho đời sống và sinh hoạt của người bệnh. Cho đến nay không có biện pháp nào duy nhất có thể điều trị được nên ta phải phối hợp nhiều biện pháp, dựa vào từng trường hợp cụ thể không nên bỏ sót một biện pháp nào cho dù biện pháp đó đơn giản.
” Thông tin này chỉ dành cho nhân viên y tế tham khảo, người bệnh không được tự ý áp dụng phương pháp này để chữa bệnh “
Trích : Đại học y khoa Thái Nguyên
