1. ĐẠI CƯƠNG
Hen phế quản là bệnh biết đến từ rất lâu. Từ hàng ngàn năm trước công nguyên, người Trung Quốc đã biết dùng ma hoàng để chữa cơn khó thở, đến thế kỷ XII Areteus mô tả cơn hen phế quản về đêm. Dần dần người ta hiểu biết được phần nào cơ chế gây khó thở, và một loạt các thuốc được sản xuất để điều trị và dự phòng. Hen phế quản là bệnh rất phổ biến, gặp ở mọi nơi trên thế giới, hiện có khoảng 150 triệu bệnh nhân hen (theo Tổ chức Y tế Thế giới).
Ở Mỹ có khoảng 6-8 triệu người hen phế quản (B.Weiss). Ở Anh năm 1992 – 1993 có 12% dân số mắc hen phế quản, ở Australia là 11,9%. Ở Việt Nam có khoảngl% dân số sống Ở nông thôn, 2% dân số sống ở thành thị mắc hen phế quản, gặp ở mọi lứa tuổi ; chiếm 18,7% trong các bệnh phổi (Chu Văn Ý), 25 – 30% (Lê Văn Tri – 1984).
Sự phổ biến của bệnh phụ thuộc vào khí hậu và thiên nhiên vùng bệnh nhân sinh sống, tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát triển gặp nhiều hơn ở các nước chậm phát triển. Người ta nói nhiều đến nguyên nhân chủ yếu là do sự gia tăng các bệnh dị ứng, sự đô thị hóa, ô nhiễm môi trường, sử dụng rộng rãi hóa chất, thuốc, vacxin…
Có bệnh nhân không có cơn hen phế quản trong thời gian này, nhưng có người lại liên tục, sinh đẻ có thể làm bệnh đỡ hoặc nặng nên. Cuối cùng thường là tâm phế mạn tính. Trong điều trị cần chú trọng điều trị cơn hen và điều trị dự phòng.
Định nghĩa: hen phế quản là trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ ở phế quản do nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở với tiếng cò cử do hậu quả co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết dịch nhầy phế quản. Cơn khó thở có thể hồi phục (tự khỏi hoặc do điều trị). Hen phế quản là một hội chứng chứ không phải là một bệnh.
2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH
Tuỳ theo từng mức độ, có những biểu hiện sau: – Đại thể: Những mảng nhầy, quánh dính lấp lòng phế quản, nhất là phế quản nhỏ. Có những vùng phế nang bị xẹp xen lẫn vùng phế nang bị giãn. – Vi thể: Trong lòng phế quản có bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tinh thể Charcot – Leyden, màng đáy niêm mạc dày và có thoái hóa nhầy, phì đại cơ niêm phế quản và các tuyến, phì đại mạch máu. 58
3. TRIỆU CHỨNG
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện cơn hen phế quản thường xảy ra về đêm, khi thay đổi thời tiết hoặc khi tiếp xúc với dị nguyên.
– Giai đoạn tiền triệu (triệu chứng báo trước): hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (do viêm màng tiếp hợp dị ứng), ho khan.
– Giai đoạn khó thở cao độ: bệnh nhân khó thở chậm, khó thở ra, có tiếng cò cử, khó thở tăng dần, phải tỳ tay vào thành giương, đòi mở cửa để thở, mệt, toát mồ hôi, tiếng nói đứt quãng, cơn khó thở kéo dài 5 – 10 phút hoặc hàng giờ hoặc hàng ngày.
– Giai đoạn hồi phục: cơn khó thở giảm dần, kết thúc là trận ho và khạc đờm dãi trong quánh và dính, càng khạc nhiều càng cảm thấy dễ chịu. Hết cơn hen thì bệnh nhân ngủ được. Khám thực thể trong cơn hen thấy:
+ Gõ lồng ngực: trong.
+ Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có vùng phổi thở bù, có tiếng ran ngáy và ran rít khắp hai phổi. Ngoài cơn hen không có gì đặc biệt.
+ Tim mạch: nhịp tim thường nhanh, huyết áp tăng, có khi loạn nhịp ngoại tâm thu.
3.2. Cận lâm sàng
– Xét nghiệm máu: tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
– Xét nghiệm đờm: có bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot – Leyden, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, vi khuẩn.
– Chẩn đoán hình ảnh: chiếu phổi trong cơn hen thấy phổi sáng, rốn phổi đậm, khoang liên sườn nằm ngang và giãn rộng.
– Chức năng hô hấp: (Chỉ làm sau cơn hen) VEMS giảm, dung tích sống bình thường, chỉ số Tiffeneau giảm. Đo lưu lượng đỉnh thấy thay đổi. – Phân tích khí máu (bằng máy Astrup): Hay làm, nhất là trong cơn hen nặng.
+ PaO2 giảm dưới 70 mmHg.
+ SaO2 giảm trong cơn hen nặng.
+ pH máu giảm khi toan hô hấp. – Soi phế quản: niêm mạc xung huyết, phù nề, tăng tiết dịch, phế quản co thắt. – Prick test với dị nguyên nghi ngờ thấy dương tính. 59 – IgE trong máu tăng.
4. PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN
4.1. Hen ngoại sinh (hen dị ứng) có đặc điểm
– Bệnh xảy ra ở trẻ em và người trẻ. – Có tiền sử gia đình. – Tiền sử bản thân có mắc bệnh dị ứng (chàm…). – Cơn hen có liên quan với dị nguyên đặc hiệu. – Test da: dương tính. – IgE trong máu tăng. – Điều trị bằng giải mẫn cảm có hiệu quả. – Tiên lượng tốt, ít tử vong.
4.2. Hen nội sinh (hen nhiễm khuẩn) có đặc điểm
– Bệnh xảy ra ở người lớn thường trên 35 tuổi. – Không có tiền sử gia đình. – Tiền sử bản thân không mắc bệnh dị ứng. – Cơn hen liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp. – Test da: âm tính. – Điều trị bằng giải mẫn cảm không kết quả. – Tiên lượng không tốt hay có biến chứng.
4.3. Phối hợp giữa hen dị ứng và nhiễm khuẩn
Bệnh nhân ho kéo dài, khạc đờm đặc.
4.4. Hen ác tính có đặc điểm
Cơn hen kéo dài hơn 24 giờ, có suy hô hấp nặng, dùng các thuốc thông thường không có kết quả, có thể tử vong.
4.5. Các thể hen khác
– Viêm phế quản mạn thể hen: vừa viêm phế quản mạn, vừa có cơn hen. – Hen do gắng sức.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định.
Dựa vào: – Cơn hen phế quản. – Cơn hen xảy ra trong những điều kiện giống nhau: ban đêm, khi thay đổi thời 60 tiết. – Chứng kiến được cơn hen. – Thời gian: có các cơn hen xuất hiện trong 2 năm. Như vậy có thể chẩn đoán xác định được cơn hen phế quản từ tuyến cơ sở.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
– Hen tim: bệnh nhân có cơn khó thở kịch phát, khó thở hai thì, khó thở nhanh, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt ở đáy phổi lan nhanh lên đỉnh phổi. Chiếu hoặc chụp phổi thấy phổi mờ do ứ huyết. Có thể xảy ra ở người bị bệnh hẹp van 2 lá, tăng huyết áp. – Viêm phế quản mạn đợt cấp: thường ở người lớn tuổi, người già, người có viêm phế quản nặng, có cơn khó thở giống như hen, có biểu hiện nhiễm khuẩn đường hô hấp.
– Khối u và polyp khí phế quản: bệnh nhân khó thở liên tục, cò cử. Cần soi phế quản để xác định.
– Dị vật phế quản: cần khai thác tiền sử kết hợp soi phế quản để xác định. – Hạch trung thất và khối u trung thất: chèn ép vào khí phế quản gây khó thở, nghe phổi có ran rít. Cần chụp phổi, chụp phế quản để xác định. – Cơn khó thở do gắng sức: nghỉ ngơi sẽ hết.
5.3. Chẩn đoán mức độ
5.3.1. Trước đây
– Cơn hen mức độ nhẹ: bệnh nhân khó thở nhẹ, nghe phổi thấy có ran rít lan toả. – Cơn hen mức độ trung bình: bệnh nhân khó thở nhanh, nghe phổi có ran rít rõ, có biểu hiện suy hô hấp nhẹ. PaO2 giảm, PaCO2 tăng. – Cơn hen mức đô nặng: biểu hiện suy hô hấp rõ, rì rào phế nang mất. Tinh thần lú lẫn, mạch đảo ngược. PaO2 giảm nhiều, PaCO2 tăng nhiều, pH máu giảm.
5.3.2. Hiện nay (theo Tổ chức Y tế thế giới)
Bậc Triệu chứng Triệu chứng về đêm
1. Lưu lượng đỉnh
Nhẹ cách quãng < 2 lần/ tuần. – Không triệu chứng và bình thường các cơn đột phát. – Các cơn đột phát ngắn. < 2 lần/ tháng ≥ 80% < 20%
2. Dao động lưu lượng đỉnh
Nhẹ dai dẳng ≥ 2 lần/ tuần. – Các cơn đột phát có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt ≥ 2 lần/ tháng ≥ 80% 20 – 30%
3. Trung bình dai dẳng
– Triệu chứng xảy ra hàng ngày. – Sử dụng thuốc cắt cơn hàng ngày. – Các cơn đột phát ảnh hưởng đến sinh hoạt. – Cơn đột phát > 2 lần/ tuần và kéo dài cả ngày. > 1 lần 1 tuần > 60-80% > 30%
4. Nặng dai dẳng
– Triệu chứng xảy ra liên tục.– Giới hạn hoạt động hàng ngày. – Các cơn đột phát xảy ra thường xuyên.Thường xuyên ≤ 60% > 30%
5.4. Chẩn đoán nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân gây hen phế quản nhưng hay gặp là do dị ứng và do nhiễm khuẩn.
5.4.1. Dị ứng: (chiếm 50 – 60%). – Hít phải những chất và mùi gây kích thích như: phấn hoa, bụi nhà, lông da cầm, bụi bông, bụi gỗ, bụi kim loại, xăng dầu, khói thuốc lá, hóa chất, nấm mốc, vi khuẩn... – Thức ăn: tôm, cua, cá, trứng… – Thuốc: Aspirin, penicillin, vacxin… còn gọi hen dị ứng và hen ngoại sinh (Atopi).
5.4.2. Nhiễm khuẩn Nguyên nhân nhiễm khuẩn làm khởi phát cơn hen được nói đến nhiều mặc dù cơ chế còn chưa rõ gồm virus, vi khuẩn, các ổ nhiễm khuẩn mạn tính như: viêm xoang, viêm amydal, đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp làm bệnh nặng thêm.
5.4.3. Do yếu tố vật lý Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, độ ẩm…
5.4.4. Do gắng sức 62 Sau gắng sức (chạy…) xuất hiện cơn hen, hay có ở trẻ em, người trẻ tuổi. Cơ chế chưa rõ ràng, cho rằng khi gắng sức sẽ làm thay đổi nhiệt độ và áp suất của khí thở vào gây kích thích niêm mạc phế quản.
5.4.5. Stress tinh thần Yếu tố tinh thần rất quan trọng, những Stress tinh thần làm khởi phát cơn hen, có thể làm bệnh nặng lên hoặc giảm nhẹ. Người ta cho rằng do rối loạn cân bằng thần kinh – thể dịch.
5.4.6. Các yếu tố khác như: cơ địa di truyền (trong gia đình có người mắc hen phế quản).
5.5. Chẩn đoán biến chứng – Nhiễm khuẩn phổi do tạp khuẩn hoặc lao phổi. – Giãn phế nang. – Tràn khí màng phổi. – Tâm phế mạn tính (có thể 5 – 10 năm sau).
6. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
6.1. Điều trị trong cơn
Nguyên tắc: – Tăng khả năng thông khí. – Giãn cơ trơn phế quản. – Điều hoà nước và điện giải.
Cụ thể: – Với cơn hen nhẹ:
+ Theophyllin 0,1g x 4 – 6 viêm 24h (hiện nay ít dùng).
+ Khí dung Ventolin.
+ Seduxen 2,5 mg – 5mg /24h.
+ Có thể châm cứu hoặc bấm huyệt. – Với cơn hen trung bình:
+ Nằm đầu cao, hút đờm dãi.
+ Thở oxy qua bình nước, thở hỗn hợp oxy 70 – 75% qua ống thông.
+ Aminophyllin 0,24g x 1 ống (tiêm tĩnh mạch chậm 5 – 10 phút).
+ Hoặc Adrenalin 1mg x 1 ống (tiêm bắp hoặc tiêm dưới da). 63
+ Nếu không đỡ, sau một giờ tiêm nhắc lại.
+ Khí dung Ventolin.
+ Khi điều trị cơn hen nhẹ và trung bình, phương thức điều trị này là phù hợp với tuyến cơ sở. – Với cơn hen nặng:
+ Nằm đầu cao, hút đờm dãi, thở oxy. Nếu có suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản, thở máy.
+ Corticosteroid: Depersolon hoặc Solumedrol truyền tĩnh mạch, có thể kết hợp Aminophyllin.
+ Điều hoà nước và điện giải: qua đường uống và truyền dịch: dung dịch Glucose 5%, dung dịch Natribicarbonat 14‰
+ Nếu không đỡ, phải chuyển tuyến trên điều trị tránh suy hô hấp và nguy cơ tử vong.
6.2. Điều trị ngoài cơn (dự phỏng)
– Hạn chế và loại bỏ tiếp xúc với dị nguyên: thuốc lá, thuốc lào, bụi… – Giải mẫn cảm bằng dị nguyên đặc hiệu. – Kháng viêm Corticoid dạng hít. – Điều từ các ổ nhiễm trùng ở mũi, họng, xoang…
– Thay đổi nơi làm việc và sinh sống, làm sạch môi trường sống. – Tránh mọi sang chấn tinh thần. – Tập thể dục liệu pháp. – Bảo vệ sự bền vững của màng tế bào Mastocyte: Coromolyn ơntal, Zaditen). – Điều trị ngoại khoa: cắt hạch giao cảm ngực (kết quả không rõ).
Kết luận: hen phế quản rất phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân phức tạp, cơ chế chưa thật rõ ràng, chưa có thuốc điều trị khỏi bệnh. Điều trị HPQ thường lâu dài, đòi hỏi cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc và bệnh nhân để dự phòng xuất hiện cơn khó thở, nhận biết sớm cơn hen, biết theo dõi tình trạng bệnh để đến bệnh viện kịp thời. Cần phải phối hợp nhiều phương pháp, giáo dục sức khỏe quản lý bệnh nhân để hạn chế biến chứng của bệnh và tai biến do điều trị
