by admin

Hở van động mạch chủ, tổng hợp hở van động mạch chủ

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Hở van động mạch chủ là sự đóng không kín van sigma động mạch chủ trong thời kỳ tâm trương gây trào ngược máu từ động mạch vào trong thất trái.
1.2. Dịch tễ học
Hở van động mạch chủ chiếm 15% trong số các bệnh tim.
– Là bệnh van tim mắc phải đứng thứ 2 sau hẹp van 2 lá.
– Hai nguyên nhân thường gặp nhất là thấp tim (gặp ở các nước kém phát triển) và loạn dưỡng vữa xơ động mạch (các nước phát triển).
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Hở van động mạch chủ mạn tính
2.1.1. Thấp tim: gặp ở người trẻ, tổn thương do thấp tim gây dày và co rút các lá van gọi là bệnh corigan.
2.1.2. Bệnh loạn dưỡng động mạch chủ: gây hư hại lá van hoặc vòng van (vữa xơ động mạch, gọi là bệnh Hodgson).
2.1.3. Các nguyên nhân khác hiếm gặp
– Giang mai giai đoạn III (gome giang mai).
– Viêm cột sống dính khớp (bệnh Becherew).
– Viêm khớp dạng thấp.
– Lupus ban đỏ rải rác, bệnh Takayasu.
2.2. Hở van động mạch chủ cấp tính
2.2.1. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (Osler)
2.2.2. Hở van động mạch chủ sau chấn thương
2.2.3. Phình tách động mạch chủ (kiểu I hoặc II)
Các nguyên nhân nói trên có thể gây tổn thương hệ thống van động mạch, chủ yếu ở mặt nội tâm mạc (thấp tim), ở mặt nội mạch mạc (vữa xơ động mạch, giang mai III) hay ở vòng lỗ van (hội chứng Marfan).

3. SINH LÝ BỆNH
3.1. Thất trái
Do bị hở van động mạch chủ nên thất trái phải bóp mạnh hơn để tống hết lượng máu trào ngược trong thời kỳ tâm trương. Cơ chế bù trừ này bảo đảm cung lượng tim bình thường trong nhiều năm. Sau đó phân số tống máu giảm, lúc đầu là sau gắng sức
về sau cả lúc nghỉ ngơi và phì đại rồi cuối cùng dẫn đến suy tim trái.
3.2. Huyết động
Sự trào ngược máu làm cho động mạch rỗng, xẹp, huyết áp tối thiểu giảm thấp, thể tích máu cuối tâm trương thất trái tăng lên, kèm theo thất trái bóp mạnh làm cho động mạch nẩy mạnh, huyết áp tối đa tăng trong kỳ tâm thu, hiệu áp tăng gây ra các triệu chứng lâm sàng ngoại vi.
3.2.1. Lượng máu phụt ngược thất trái tuỳ thuộc vào 3 yếu tố.
– Độ lớn của bề mặt hở.
– Độ chênh áp tâm trương giữa động mạch chủ và thất trái.
– Độ dài của kỳ tâm trương.
3.2.2. Hiện tượng suy vành trong hở van động mạch chủ nặng là do:
– Giảm áp lực động mạch tâm trương (tưới máu vành thực hiện ở kỳ tâm trương).
– Tăng áp lực cuối tâm trương của thất trái.
– Tăng khối lượng cơ tim.
3.2.3. Trong trường hợp hở chủ cấp tính thi các dấu hiệu suy tim xuất hiện sớm do
các cơ chế thích nghi của thất trái không có thể gian phát động
4. TRIỆU CHỨNG
4.1. Lâm sàng
4.1.1. Triệu chứng cơ năng
– Không có triệu chứng cơ năng trong một thời gian dài ở một số trường hợp hở van động mạch chủ.
– Khi hở van động mạch chủ nặng bệnh nhân có cảm giác khó chịu, tim đập mạnh có hồi hộp đánh trống ngực hoặc có đau thắt ngực do suy vành cơ năng. Triệu chứng đau ngực sẽ hết rất nhanh khi sử dụng
– Khi có suy tim trái thì trên lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lực tiểu tuần hoàn: khó thở, ho khạc ra đờm lẫn máu.
4.1.2. Triệu trứng thực thể
4.1.2.1. Tại tim (trung tâm)
– Nhìn mỏm tim lệch sang trái, diện đập mỏm tim rộng, đập mạnh.
– Sờ: mỏm tim dội mạnh vào lòng bàn tay.
– Gõ: diện đục tương đối của tim to về bên trái.
– Nghe: ổ van động mạch chủ hay ổ ecbốtkin nghe được tiếng thổi tâm trương, âm sắc êm dịu, cường độ nhẹ, lan xuống mũi ức hoặc mỏm tim.
Đây là triệu chứng cơ bản nhất để chẩn đoán hở van động mạch chủ.
– Ngoài ra còn nghe được tiếng thổi tâm thu kèm theo ở ổ van động mạch chủ.
– Tiếng rung Flint ở mỏm tim.
– Đáy tim: tiếng T2 vang, tiếng cách mở van sigma.
4.1.2.2. Ở ngoại vi
– Mạch nẩy mạnh chìm sâu (mạch corigan)
– Huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm, làm cho hiệu số huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu tăng lên.
– Có dấu hiệu nhấp nháy móng tay.
– Ở động mạch đùi: nghe tiếng thổi đôi Dieusier.
– Động mạch đập quá mạnh gây đầu gật theo nhịp tim (dấu hiệu Musset).
– Động mạch lưỡi gà lúc hồng, lúc tái.
4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Điện tim
– Trục tim lệch trái, dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương.
4.2.2. X quang tim
Thất trái, quai động mạch chủ đập mạnh cung dưới trái giãn, động mạch chủ giãn và dài ra, có dấu hiệu ứ trệ tiểu tuần hoàn.
– Đo chỉ số tim ngực gredel > 50%.
4.2.3. Siêu âm
– Siêu âm – Doppler có thể chẩn đoán hở van động mạch chủ ở độ nhạy >93%, trong khi đó lâm sàng và tâm thanh đồ chỉ có 82%.
– Siêu âm TM và 2D cho thấy dấu hiệu gián tiếp của hở van (lá trước van 2 lá rung ở kỳ tâm trương) và tình trạng van động mạch chủ (sùi trong viêm nội tâm mạc).
– Siêu âm Doppler có thể ghi được dòng máu phụt ngược từ quai động mạch chủ trở về thất trái, kích thước buồng thất trái giãn to.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
5.1.1. Ở tuyến cơ sở. chẩn đoán tương đối dễ với thể đơn thuần trong đó chủ yếu dựa vào nghe tiếng thổi tâm trương và dấu hiệu ngoại vi: huyết áp tối đa tăng cao, huyết áp tối thiểu giảm thấp.
5.1.2. Tuyến trên: trong những trường hợp khó thì ta phải dựa vào siêu âm Doppler hoặc thông tim chụp mạch.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Hở van động mạch phổi
Nghe ở khoang liên sườn II bên trái xương ức có tiếng thổi tâm trương Graham Steel kèm theo có dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi nghe T2 vang mạnh tách đôi, không bao giờ có dấu hiệu ở động mạch ngoại vi.
5.2.2. Với hẹp van hai lá phối hợp
Phải phân biệt rung Flint và rung tâm trương.
5.3. Chẩn đoán nguyên nhân
5.3.1. Dựa vào tuổi
– Sơ sinh: bẩm sinh
– Trẻ tuổi: 7 – 14 tuổi: do thấp tim
– Trung niên: do giang mai III
– Già: do xơ vữa động mạch
5.3.2. Dựa vào xét nghiệm
– Cấy máu (+) nguyên nhân do Osler
– BW (+): nguyên nhân do giang mai III
– Yếu tố thấp (+) nguyên nhân do các bệnh tự miễn Becherew, viêm đa khớp dạng thấp.
5.3.3. Dựa vào cơ chế bệnh sinh
– Nếu hở van động mạch chủ + Hẹp van 2 lá nguyên nhân chắc chắn do thấp tim.
– Nếu hở van động mạch chủ + nốt phồng động mạch – nguyên nhân do giang mai giai đoạn III.
– Nếu hở van động mạch chủ + cholesterol máu tăng cao → nguyên nhân do xơ vữa động mạch.
5.4. Chẩn đoán thể
5.4.1. Thể đơn thuần
– Hở van động mạch chủ ác tính: ít gặp, tiến triển nhanh trong vài tháng đã suy tim toàn bộ, tử vong.
– Hở van động mạch chủ do thấp tim.
– Dấu hiệu ngoại vi rõ, thường phối hợp với hẹp van 2 lá.
– Hở van động mạch chủ do giang mai.
Tuổi khá lớn (> 30) do viêm động mạch chủ gây tắc lỗ ĐM vành hay làm đau thắt ngực.
Xquang động mạch chủ giãn nhiều, ngoằn ngoèo, phản ứng huyết thanh giang mai BW (+); tiến triển xấu.
– Hở van động mạch chủ do Osler: Do vi khuẩn, van bị sùi, tiến triển nhanh, nặng.
– Hở van động mạch chủ cơ năng: do tăng huyết áp hoặc vữa xơ động mạch (Hodgson): lớn tuổi, giãn van động mạch chủ giãn rộng mạch chủ phì đại thất trái. Nghe thổi tâm trương và tăng huyết áp nhẹ hơn, dấu hiệu calci hóa động mạch chủ hay gặp, dung nạp tốt hơn.
– Do phình tách động mạch chủ: tiền sử đau ngực giống nhồi máu cơ tim nhưng không có dấu hiệu điện tim của nhồi máu, đau ngực cấp dữ dội, dễ tử vong.
5.4.2. Thể phối hợp: thường gặp
– Với hẹp van hai lá: trên điện tâm đồ dày cả 2 thất ≥ 4/6 ở ổ van động mạch chủ kèm theo rung mếu tâm thu.
– Với hở van hai lá thực thể hay cơ năng.
5.5. Chẩn đoán biến chứng
Bệnh có biểu hiện triệu chứng nhẹ trong thời gian khá dài nhưng mất bù đột ngột.
– Gây viêm nội tâm mạc bán cấp Osler.
– Thấp tim tái phát sau viêm họng cấp.
– Tắc mạch: não, thận, chi, lách
– Suy tim trái biểu hiện cơn hen tim hoặc OAP.

6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nội khoa: có thể thực hiện ở tuyến cơ sở.
6.6.1. Thể nhẹ: chỉ được hoạt động thể lực nhẹ, làm nghề ít tốn sức, có thể dùng an thần.
6.1.2. Thể vừa và nặng có suy tim: điều trị suy tim nếu đau thắt ngực có thể chọn thuốc giãn vành như Trinitrin, điều trị suy tim bằng thuốc trợ tim Digoxin, lợi tiểu (Thiazid, Furosemid…) là rất rẻ tiền thực hiện dễ dàng ở tuyến cơ sở ngay cả thuốc giãn mạch.
6.1.3. Phòng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bằng điều trị tốt mọi nhiễm khuẩn đặc biệt nhiễm khuẩn đường hô hấp.
6.1.4. Điều trị nguyên nhân: thấp tim, giang mai, xơ vữa động mạch…
6.2. Ngoại khoa
6.2.1. Thay van nhân tạo: chỉ có thể thực hiện ở trung tâm tim mạch chủyên sâu. Nếu có điều kiện nên gửi bệnh nhân lên tuyến trên khi người bệnh có triệu chứng cơ năng.
– Chỉ định:
+ Hở van động mạch chủ cấp tính
+ Hở van động mạch chủ mạn tính
Triệu chứng cơ năng độ 3, siêu âm có FR (Phân số co hồi) < 25% đường kính cuối tâm trương thất trái > 70mm, đường kính cuối tâm thu thất trái > 55mm.
+ Chụp buồng tim có FE (Phân số tống máu), < 50% X quang có tỷ lệ tim/1ồng ngực >60%. Tỷ lệ tử vong 3 – 5%.
7. TIÊN LƯỢNG
Hở van động mạch chủ khi có suy tim tỷ lệ tử vong 25% trong 5 năm. Nếu suy tim tiến triển nặng thì tử vong trước 2 năm.
8. PHÒNG BỆNH
– Từng đợt 6 tháng phải điều trị dự phòng Osler kể cả bệnh nhân hở chủ nhẹ, vừa và nặng.
– Phải giảm hoạt động thể lực ngay từ khi chẩn đoán hở van sigma động mạch chủ dù bệnh nhân chưa có biểu hiện các triệu chứng cơ năng trên lâm sàng.
– Phải hạn chế muối và cho bệnh nhân dùng lợi tiểu thải muối.
– Dùng thuốc trợ tim Digoxin sớm ngay cả khi chưa có các triệu chứng suy tim.
– Thuốc giãn mạch dùng nhóm Nitrat thường xuyên có tác dụng chậm và kéo dài nhất là khi bệnh nhân hay có triệu chứng đau ngực.
– Phải điều trị tích cực nguyên nhân gây ra hở van động mạch chủ và phái đề phòng Osler vì rất dễ xảy ra trên một người hở chủ.
– Phải phòng thấp tim nếu nguyên nhân gây hở van động mạch chủ là do thấp.
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Hẹp van động mạch chủ là tình trạng van động mạch chủ mở ra không hết nên cản trở dòng máu từ thất trái ra ngoại vi trong thời kỳ tâm thu.
1.2. Tỷ lệ mắc bệnh
Là một bệnh ít gặp hơn các bệnh van tim khác như hẹp van 2 lá hoặc hở van động mạch chủ. Thường gặp ở người trẻ tuổi do thấp tim.
Tỷ lệ mắc bệnh ở nước ta cũng như các nước khác thấp (Đặng Văn Chung – 1971).
2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
2.1. Thấp tim
Gặp ở người trẻ tuổi.
Tổn thương van ở mặt nội tâm mạc, các van dính với nhau gây hẹp van.
2.2. Xơ vữa động mạch chủ
Gặp ở người già, tổn thương van từ phía nội mạch mạc của van.
2.3. Hẹp van động mạch chủ có van calci hóa chưa rõ nguyên nhân.
2.4. Bệnh bẩm sinh
Không có 3 lá van rõ rệt mà chỉ có một màng có lỗ nhỏ ở giữa.
3. GIẢI PHẪU BỆNH
– Bình thường lỗ van sỉgma động mạch chủ khoảng 3cm2, 3 lá van riêng biệt nhau và mỏng.
– Khi hẹp van động mạch chủ:
+ Lỗ van đó nhỏ hẳn lại, không cho lọt được ngón tay.
+ Các van sigma bị dày, cứng, mép van dính vào nhau chỉ để hở ở giữa một lỗ tròn nhỏ: vì van bị xơ cứng không cử động được nên lỗ đó không thể to ra được. Trong thời kỳ tâm trương, van cũng không khép chặt được nên bao giờ cũng có hở kèm theo.
+ Hẹp van động mạch chủ đơn thuần rất ít, phần nhiều đều phối hợp với hở nhưng hẹp là chủ yếu.
+ Nếu nguyên nhân do thấp tim: các mép van dính với nhau.
+ Nếu do xơ vữa động mạch: tổn thương từ vách động mạch chủ lan dần đến van làm van phồng ra không khép lại được và gây ra tổn thương nhiễm vôi rất cứng.
+ Các tổn thương nói trên cũng lan đến xung quanh lỗ động mạch vành và làm hẹp các lỗ ấy.
4. SINH LÝ BỆNH
– Vì hẹp van động mạch chủ nên thất trái phải tăng cường sức bóp để đảm bảo lưu lượng máu cho cơ thể. Do đó dày và to. ra. Khi bệnh nhân gắng sức lưu lượng máu đó không đủ nữa nên bệnh nhân thường bị ngất khi gắng sức do thiếu máu não.
– Vì lỗ động mạch vành bị hẹp nên máu vào động mạch vành ít hơn nên cơn đau tim xuất hiện.
– Áp lực tâm thu trong thất trái tăng cao nhưng áp lực tâm trương trong động mạch tại thấp. Sự chênh lệch đó càng cao nếu hẹp càng khít.
5. TRIỆU CHỨNG
5.1. Cơ năng
– Ngất khi gắng sức (15-20%) hoặc thiếp đi rất nhanh trong vài giây rồi tỉnh ngay.
– Cơn đau tim (50%) lúc gắng sức.
– Khó thở.
5.2. Thực thể
* Sờ: khoang liên sườn II bên phải xương ức (ổ van động mạch chủ) có rung mưu tâm thu (86%).
* Nghe:
– Tiếng thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ.
+ Cường độ 5/6 – 6/6.
+ Chiếm hết thời kỳ tâm thu.
+ Lan lên xương đòn phải, lên vai phải.
– Tiếng thổi tâm trương: nhẹ hơn (l/6) có trong 50% trường hợp.
– Tiếng T2 mờ hoặc không nghe thấy (57%).
– Nhịp tim đều, mạch nghe yếu.
– Huyết áp: trị số tối đa thấp hoặc bình thường.
– Trị số tối thiểu hạ (nếu có hở kèm theo)
5.3. Xquang
– Thất trái to
– Động mạch chủ to
– Có thể thấy van bị calci hóa khi chụp.
5.4. Điện tâm đồ
– Phì đại thất trái, tăng gánh tâm thu.
– Trục trái, dày thất trái.
Chỉ số RV5 + SV5 ≥ 35mm
R rất cao ở V5, V6, T âm ở V5, V6
5.5. Tâm thanh đồ
Ta ghi được tiếng thổi tâm thu kiểu phụt vì hình quả trám.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán phân biệt
6.1.1. Hở van động mạch chủ: được đặt ra khi có kèm theo tiếng thổi tâm trương
– Tiếng thổi tâm thu nhẹ.
– Không có rung mưu.
– Huyết áp tối đa tăng cao.
6.1.2. Viêm động mạch chủ kèm theo hở động mạch chủ
– Có tiếng thổi tâm thu nhưng không có rung mếu.
– Tiếng T2 vang.
6.1.3. Hẹp van động mạch phổi
– Nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở khoang liên sườn III, IV bên trái lan lên trên hoặc sang trái.
– Huyết áp ngoại vi không thay đổi.
6.2. Chẩn đoán xác định
– Tiếng thổi tâm thu rất to ở khoang liên sườn II bên phải xương ức lan lên xương đòn phải.
– Rung mếu tâm thu.
– Tiếng T2 nhẹ hoặc mất.
– Mạch yếu, huyết áp tối đa và tối thiểu hạ.
– Thông tim trái có sự chênh lệch giữa áp lực thất trái và động mạch chủ.
6.3. Chẩn đoán nguyên nhân
6.3.1. Dựa vào tuổi
– Trẻ tuổi: thấp tim
– Già: xơ vữa động mạch chủ
6.3.2. Nếu hẹp van động mạch chủ kết hợp với hẹp van hai lá hoặc hở van 2 lá thì
chắc chắn do thấp tim
6.3.3. Nếu van bị nhiễm vôi
– 50% cho rằng nó là một bệnh riêng biệt không rõ nguyên nhân gì.
– 50% cho ráng nhiễm vôi là một quá trình không có gì đặc hiệu.
7. ĐIỀU TRỊ
7.1. Điều trị nội khoa
Chỉ điều trị triệu chứng hoặc chữa suy tim khi bệnh mất bù.
– Ở tuyến cơ sở việc phát hiện sớm bệnh hẹp van động mạch chủ để điều trị sớm ngăn chặn các biến chứng xảy ra hoặc để chuyển bệnh nhân lên tuyến trên có điều kiện phẫu thuật cho bệnh nhân.
– Điều trị triệu chứng.
+ Dùng thuốc giãn mạch nhóm Nhật hoặc Lenitral ngày 2V (2,5mg). Nếu cơn đau tim xuất hiện.
+ Kết hợp với an thần và thuốc chống loạn nhịp.
– Điều trị biến chứng:
+ Điều trị suy tim trái bằng trợ tim, lợi tiểu, an thần, kim.
+ Điều trị loạn nhịp tim bằng thuốc chống loạn nhịp.
7.2. Điều trị ngoại khoa
– Mở lỗ bị hẹp bằng:
+ Đường thất trái.
+ Đường động mạch chủ.
– Thay van nhân tạo (Starr).
* Chỉ định phẫu thuật
– Bệnh nhân trẻ dưới 50 tuổi.
– Hẹp động mạch chủ đơn thuần hoặc hẹp là chủ yếu.
– Hẹp khít: dựa vào triệu chứng cơ năng như ngất, đau tim, sự thay đổi của mạch và điều trị.
* Chống chỉ định:
– Bệnh nhân lớn tuổi > 50 tuổi.
– Chưa có rối loạn cơ năng.
– Phối hợp với hở van động mạch chủ rõ.
– Suy tim
– Tắc động mạch vành.
* Các trường hợp:
– Phối hợp với hẹp van 2 lá.
– Nhiễm vôi các van không phải là những trường hợp chống chỉ định.
8. PHÒNG BỆNH
– Ở tuyến cơ sở việc quan trọng nhất đặt ra là phát hiện bệnh sớm để có hướng điều trị.
– Phòng thấp tim: đặc biệt ở người trẻ tuổi có tiền sử thấp rõ. Dùng Penicillin chậm 2.400.000 UI/1 tháng.
– Điều trị triệt để viêm họng liên cầu.
– Phải có chế độ ăn uống, sinh hoạt, theo dõi rất sát để đề phòng các biến chứng như suy tim trái, Osler.