by admin

Nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp

1. MỞ ĐẦU
Ngộ độc cấp là khi có một lượng nhỏ hoặc rất nhỏ chất độc xâm nhập vào cơ thể gây nên những hội chứng lâm sàng và tổn thương các cơ quan, đe dọa tử vong. Chất độc bao gồm hóa chất, thuốc, độc tố vi khuẩn, nọc độc của động vật, độc tố có sẵn trong cây cỏ, môi trường. Chất độc vào cơ thể qua đường tiêu hóa, da, niêm mạc hay hít thở. Thời gian từ khi tiếp xúc với chất độc đến khi có triệu chứng ngộ độc tuỳ thuộc vào loại độc tố, tốc độ hấp thu cũng như các phương pháp loại bỏ chất độc. Sự chống đỡ của cơ thể với chất độc tuỳ thuộc vào tình trạng chức năng gan, thận của cơ thể còn
tốt hay không cũng như tình trạng hồi sức đúng, kịp thời không. Khi vận chuyển bệnh nhân cần lưu ý thời gian tiềm tàng và thời gian tác dụng của độc chất

2. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CẤP
2.1. Các biểu hiện cơ năng
– Bệnh nhân đột ngột hôn mê, co giật đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy cấp.
– Có thể có suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận, suy gan cấp, rối loạn thân nhiệt,đái ít, vô niệu…. Các triệu chứng trên xảy ra trên một bệnh nhân trước đó gần như bình thường.
– Phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ thêm vào như bệnh nhân trẻ tuổi, có bằng chứng ngộ độc cấp, có mâu thuẫn gia đình, chấn thương tình cảm, nghiện hút, uống rượu, sống một mình, có tiền sử tâm thần, có bệnh mạn tính hoặc bệnh ác tính.
2.2. Thăm khám
* Hội chứng thần kinh giao cảm: mạch nhanh, huyết áp tăng, thân nhiệt tăng, thở nhanh, đồng tử giãn, da ẩm, niêm mạc khô, kích thích vật vã, hoang tưởng. Thường gặp trong ngộ độc các chất kích thích, các chất ma tuý như amphetamin, cocain, ephedrin, phencyclidin…
* Hội chứng thần kinh phó giao cảm: hạ huyết áp, thân nhiệt giảm, mạch chậm, đồng tử co, giảm vận động co bóp, phản xạ gân, xương, cơ giảm, bệnh nhân lơ mơ và hôn mê. Các triệu chứng trên thường gặp trong ngộ độc các thuốc an thần, thuốc ngủ:Seduxen, bacbiturat hoặc các thuốc hạ áp như clonidin, các alcohol, opium…
* Hội chứng cholinergic (kháng men cholinesterase)
– Dấu hiệu muscarine: giãn mạch, huyết áp thay đổi, đồng tử co nhỏ, tăng tiết dịch tiêu hóa, dịch phế quản, dịch phế nang, mồ hôi.
– Dấu hiệu nicotin: yếu cơ, rung cơ, sau cùng liệt cơ dẫn đến liệt hô hấp. Rối loạn nhịp tim, rung thấy ngừng tim
– Dấu hiệu thần kinh trung ương: hôn mê, ức chế hô hấp. ức chế trung tâm vận mạch gây suy tuần hoàn. Co giật dễ dẫn đến tử vong Hội chứng này thường gặp trong ngộ độc lân hữu cơ, carbamate, physosticmine, nicotin
* Hội chứng anh cholinergic: huyết áp tăng, thân nhiệt tăng, đồng tử giãn. da nóng đỏ, khô, giảm co bóp, vật vã kích thích, giảm co bóp, phản xạ gân xương tăng.
Thường gặp ngộ độc cà độc dược, atropin…
3. CÁC XÉT NGHIỆM
3.1. Các xét nghiệm thông thường
– Máu: đường, điện giải, urê, creatinin, toan, kiềm
Công thức máu, CPK, hemoglobin
– Nước tiểu: đường, protein, điện giải
– Xquang: bụng, ngực, xương…
3.2. Các xét nghiệm tìm độc chất
– Lấy bệnh phẩm là các dịch nghi có độc chất như dịch rửa dạ dày, địch nôn (50ml), lấy nước tiểu (50ml), máu (10ml)
– Các kỹ thuật định tính, sắc ký lớp mỏng
– Các kỹ thuật định tính, định lượng: sắc ký lỏng quang phổ khối, quang phổ hấp thụ, miễn dịch phóng xạ
– Các kỹ thuật định tính thường thông dụng, rẻ tiền dễ sử dụng nhưng tính chính xác thấp. Các xét nghiệm định lượng thường có độ chính xác cao nhưng đắt tiền hơn.
– Tại các tuyến cơ sở chủ yếu dựa vào các xét nghiệm thông thường và tính chất các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán. Khi đã chẩn đoán là ngộ độc cấp cần được tiến hành cấp cứu ngay. Với các xét nghiệm đặc hiệu có thể gửi bệnh phẩm nếu có thắc mắc hoặc nghi ngờ. Tuyệt đối không chờ xét nghiệm chính xác mới xử trí vì như vậy sẽ lãng phí thời gian
4. CÁC NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP
4.1. Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể
4.1.1. Chất độc qua đường tiêu hóa
– Phương pháp này phụ thuộc nhiều vào thời gian bệnh nhân uống độc chất và bản chất của chất độc
* Bệnh nhân tỉnh
– Gây nôn
Bằng cách kích thích họng như ngoáy họng bằng bút lông gà, bằng ngón tay có đeo găng
Uống bột Ipeca 1-2 g trong một cốc nước ấm
Tiêm apomorphine 0,005g dưới da
Tại cơ sở nếu không có các thuốc gây nôn dưới tay có thể cho uống 1,5 -2 lít nước trà ấm rồi kích thích họng cho nôn hết. Như vậy các chất độc đã uống có thể hoà tan trong nước chè và được nôn ra
– Rửa dạ dày
+ Luồn ống thông Faucher đến dạ dày. Bệnh nhân nằm nghiêng an toàn bên trái, đầu hơi thấp. Lấy 200 ml dịch dạ dày ban đầu hoặc dịch rửa lần đầu để gửi đi xét nghiệm độc chất. Rửa bằng nước ấm có pha muối 5-9 ‰ hoặc natribicarbonat hoặc thuốc tím 1/5000. Số lượng nước rửa dạ dày không cố định có thể 10-30 lít. Thường rửa đến khi dịch rửa ra không còn mùi độc chất, màu sắc trong
+ Không rửa dạ dày trong các trường hợp ngộ độc acid hoặc kiềm mạnh.
– Cho than hoạt 120g/24 giờ mục đích hấp phụ hầu hết các chất độc còn trong dạ dày, ruột. Than hoạt ngăn cản chất độc ngấm vào máu.
Cho các thuốc nhuận tràng: tăng cường tốc độ đào thải các chất độc còn trong ống tiêu hóa, hoặc đã ngấm vào than hoạt
* Bệnh nhân hôn mê
Đặt nội khí quản có bóng chèn rối mới tiến hành rửa dạ dày, rửa ít một hút hết dịch mới bơm dịch lần sau. Cũng rửa đến khi trong mới thôi
4.1.2. Chất độc thải trừ qua đường thận
– Tăng cường lợi tiểu để đào thải độc chất bằng dung dịch Mannitol 10% truyền tĩnh mạch hoặc thuốc lợi tiểu trofurit tiêm tĩnh mạch.
– Truyền natribicarbonate 14‰ hoặc dung dịch THAM 0,3 M nhằm kiềm hóa máu, kiềm hóa nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi cho độc chất thoát ra ngoài theo đường niệu (trong ngộ độc bacbituric)
4.1.3. Lọc ngoài thận
– Lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo khi nhiễm độc quá nặng thận không đủ sức để thải các chất độc nhanh chóng
– Lọc màng bụng thường đơn giản hơn không cần có các trang thiết bị đắt tiền, dễ thực hiện, chỉ định rộng rãi hơn. Tuy nhiên không phải chất độc nào cũng qua màng bụng được
4.1.4. Chất độc thải trừ qua phổi
– Một số chất bay hơi như benzen, rượu, aceton được thải trừ qua phổi.
– Để bệnh nhân thở máy, tăng thông khí với tần số cao và thể tích lưu thông lớn có thể tăng thải trừ chất độc.
Tại các tuyến cơ sở không có điều kiện rửa dạ dày, nên áp dụng biện pháp gây nôn hoặc cho uống nước chè sau đó gây nôn là biện pháp hữu hiệu nhất trong loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể… Sau đó cho nhuận tràng để tăng đào thải chất độc. Nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Với các trường hợp đã đánh giá đúng độc chất có thể dùng ngay các chất đối kháng để tranh thủ thời gian.
4.2. Trung hoà hoặc phá huỷ các chất độc bằng các chất đối kháng
– Kết hợp với chất độc thành chất không độc và được đào thải ra ngoài BAL gắp AS, Hg. EDTA gắp chì. PAM trung hoà lân hữu cơ…
– Tác dụng sinh lý ngược với chất độc, còn gọi là thuốc giải độc triệu chứng Atropin với lân hữu cơ, atropin với Digoxin....
Một số thuốc giải độc chủ yếu
Chất độc Thuốc giải độc
Acetaminophen (paracetamol)
Antidepressants
Arsenic, mercury
Benzodiazepin
Beta blocker
Cyanide
Heparine
Chì
Methemoglobine
Narfarine
Nacortics
Metanol, etanol
Nhiều chất khác
N- acetycystein
Bicarbonat
Dimercaprol (BAL)
Anexat
Glucagon
Lilly cyanite kit
Protamin
EDTA
Methylene bieu
Vitamin K
Naloxon
4 methylpyrazol
Than hoạt
4.3. Duy trì các chức năng sống của cơ thể
– Duy trì hô hấp: Đảm bảo thông khí tốt đề phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi thường xuyên, để bệnh nhân nằm nghiêng an toàn. Nếu cần thiết đặt nội khí quản, mở khí quản thở máy áp lực cao, áp lực thở ra dương tính.
– Duy trì tuần hoàn
+ Đảm bảo bù đủ dịch 3-5 lít / ngày
+ Thuốc vận mạch khi đã đủ dịch mà có tụt huyết áp Noradrenalin: 2-4mg pha với glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch hoặc Dopamin 200mg trong 500ml glucose 5% truyền tĩnh mạch
+ Hồi sinh tim phổi nếu có ngừng tim
– Duy trì bài tiết thận
+ Bồi phụ đủ lượng dịch, thuốc vận mạch đảm bảo huyết áp trên 90mmHg
+ Theo dõi lượng nước tiểu cho lợi tiểu khi cần
– Duy trì thăng bằng kiềm toan
+ Theo dõi pH máu
+ Theo dõi dự trữ kiềm
+ PaCO2
+ Điều chỉnh toan kiềm bằng thông khí hoặc truyền dung dịch kiềm
4.5. Điều tra về nguyên nhân gây ngộ độc
– Điều tra tại chỗ
– Hỏi người xung quanh
– Gửi bệnh phẩm nghi ngờ đi giám định độc chất
– Báo cáo cơ quan có trách nhiệm
– Điều tra tình trạng tâm thần của bệnh nhân

5. DỰ PHÒNG
5.1. Dự phòng chung
– Quản lý tốt các loại độc chất, không để rơi vào tay những người kém hiểu biết những người có thế năng tâm thần giảm sút
– Phòng hộ lao động tốt không để tiếp xúc với độc chất, sống trong môi trường có độc chất
– Khi có triệu chứng nhiễm độc cần được xem xét cẩn thận và đưa ngay tới cơ sở y tế gần nhất để xác định và sơ cấp cứu kịp thời
5.2. Dự phòng biến chứng nặng lên của các nhiễm độc
– Khẩn trương áp dụng các biện pháp cấp cứu hồi sức
– Thận trọng trong dùng thuốc, quản lý thuốc tại bệnh viện, các khoa phòng điều trị
– Trong cấp cứu ngộ độc cấp các thuốc đối kháng chất độc cũng có thể gây độc. Cần xem kỹ tên thuốc hàm lượng, đường dùng trước khi dùng cho bệnh nhân.
– Dùng đủ liều đủ ngày trong cấp cứu ngộ độc.