by admin

Triệu chứng, điều trị và cách phòng tránh bệnh Tâm phế mạn

1. ĐỊNH NGHĨA
Tâm phế mạn là toàn bộ cơ chế thích ứng của tim chủ yếu là phì đại tâm thất phải do tăng áp lực động mạch phổi bởi nguyên nhân tại phổi hoặc liên quan đến phổi gây nên.
2. DỊCH TỄ HỌC
– Tỷ lệ mắc bệnh nam > nữ (3/1)
– Tuổi từ 40 – 60 tuổi
– Gặp ở các nước công nghiệp và xứ lạnh.
– Ở Việt Nam 1959-1964 tại khoa Nội Bệnh viện Bạch Mai có 200 trường hợp tâm phế mạn. Bệnh tâm phế mạn chiếm 7% bệnh phổi tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (Bệnh học Nội khoa tập 14 – năm 1994).
3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TÂM PHẾ MẠN
3.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
– Viêm phế quản mạn tính.
– Hen phế quản
– Giãn phế nang.
– Giãn phế nang tắc nghẽn.
3.2. Các bệnh phổi hạn chế
– Xơ phổi
– Viêm dày dính màng phổi.
– Bệnh bụi phổi
– Bệnh Mucoviscidose (suy tuyến tuỵ – viêm nhiễm phổi mạn tính).

3.3. Bệnh thuộc về động mạch phổi
* Bệnh thành mạch:
– Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát.
– Viêm nút quanh động mạch.
– Viêm động mạch khác.
* Viêm tắc mạch.
– Tắc mạch phổi tiên phát.
– Tắc mạch phổi trong bệnh thiếu máu hình lưỡi liềm.
* Nghẽn mạch:
– Nghẽn mạch do cục máu đông ngoài phổi.
– Nghẽn mạch do sán máng.
* Tăng áp lực động mạch phổi.
– Do chèn ép bởi khối u trung thất, phồng quai động mạch chủ.
3.4. Bệnh lồng ngực
– Gù vẹo cột sống.
– Cắt nhiều xương sườn.
3.5. Nguyên nhân khác
– Bệnh thần kinh cơ mạn tính
– Bệnh béo bệu giảm thông khí phế nang
– Bệnh giảm thông khí phế nang không rõ nguyên nhân.
– Ở Việt Nam những nguyên nhân thường gặp:
– Viêm phế quản mạn tính – hen phế quản: 76,5%
– Lao xơ phổi 15,5%
– Giãn phế nang 13%
– Viêm phế quản mạn tính đơn thuần 12%
– Viêm màng phổi 7%
– Dị dạng lồng ngực 4%
4. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cơ chế tăng áp lực động mạch phổi
* Cơ Chế co thắt mạch máu phổi:
Theo Daum suy hô hấp từng phần gây thiếu ô xy máu, thiếu ô xy tổ chức, dẫn đến toan chuyển hóa. Suy hô hấp toàn phần làm ứ trệ CO2 gây toan hô hấp. Thiếu ô xy tổ chức gây co thắt động mạch phổi, toan máu gây co thắt tĩnh mạch phổi. Sự co thắt động mạch phổi và tĩnh mạch phổi làm tăng áp lực động mạch phổi dẫn đến phì đại tâm thất phải và cuối cùng suy tim phải. Sự co thắt tĩnh mạch phổi gây shunt phổi đổ về tim trái cuối cùng góp phần gây suy thất phải.
5. TRIỆU CHỨNG
5.1. Triệu chứng của bệnh phổi mạn tính
* Bệnh phổi tắc nghẽn:
– Đứng đầu là bệnh của phế quản: viêm phế quản mạn tính, hen phế quản, giãn phế nang. Trong giai đoạn này chú ý tới đợt kịch phát.
+ Bệnh nhân ho nhiều, khạc đờm màu vàng, khạc mủ.
+ Có cơn khó thở như hen.
+ Thỉnh thoảng có đợt kịch phát bệnh lại nặng thêm.
+ Chức năng phổi: VEMS giảm, RV tăng.
* Bệnh phổi hạn chế.
– Tổn thương chức năng hô hấp đặc hiệu CV giảm.
– Sự khuếch tán khí ở phổi giảm chứng tỏ có tổn thương giữa màng mao mạch phế nang.
– Rối loạn tỷ lệ phân bố khí và máu trong phổi.
* Có thể phối hợp triệu chứng của hai nhóm bệnh phổi mạn tính trên.
5.2. Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi
– Biểu hiện là suy hô hấp mạn tính: khó thở khi gắng sức, móng tay khum, PaO2 giảm khoảng 70 mmHg nhất là sau làm nghiệm pháp gắng sức.
– X quang: hình tim dài và thõng xuống xương cùng, động mạch phổi nổi và đập mạnh.
– Thông tim phải áp lực động mạch phổi tăng từ 25-30 mmHg.
5.3. Giai đoạn suy tim phải
* Triệu chứng cơ năng:
– Khó thở: lúc đầu khó thở khi gắng sức sau đó khó thở cả lúc nghỉ.
– Có thể có cơn phù phổi cấp do tăng tính thấm mao mạch phổi do nhiều ô xy và ứ trệ CO2
– Đau vùng gan: bệnh nhân có cảm giác nặng hoặc căng ở vùng gan, nếu gắng sức thì đau hơn, nghỉ ngơi lại hết.
* Triệu chứng ngoại biên:
– Gan to và đau: mật độ hơi trắc, mặt nhẵn, có khi thấy gan to trong thời kỳ tâm thu.
– Tĩnh mạch cảnh đập, phản hồi gan TMC (+).
– Phù 2 chi dưới, phù toàn thân, phù tràn dịch các màng.
– Tím: tím môi, tím xuất hiện khi Hemoglobin khử > 5g%
– Mắt lồi: do tăng mạch máu màng giáp hợp.
– Đái ít: lượng nước tiểu khoảng 200 ml/ 24h
– Đo áp lực tĩnh mạch tăng > 25cm H2O
– Ngón tay dùi trống.
* Triệu chứng tim mạch:
– Nhịp tim nhanh, có khi loạn nhịp hoàn toàn.
– Mỏm tim đập ở mũi ức (dấu hiệu Hastzer)
– T2 vang mạch ở ổ van động mạch phổi.
– Có tiếng ngựa phi phải.
– Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng.
* Cận lâm sàng:
– X quang:
+ Cung động mạch phổi nổi rõ.
+ Giai đoạn cuối tim to toàn bộ.
– Điện tâm đồ:
+ Trục phải, dày thất phải.
+ P phế ở chuyển đạo DII, DIII, AVF.
+ Blốc nhánh phải không hoàn toàn.
– Huyết động học: thăm dò huyết động là phương pháp duy nhất để đánh giá tăng áp lực động mạch phổi. Giai đoạn đầu áp lực động mạch phổi tăng từ 25-30 mmHg.
Giai đoạn suy thất phải áp lực động mạch phổi tăng lên 45 mmHg hoặc cao hơn.
– Đo hằng số khí máu:
+ PaO2 giảm đến 70 mmHg
+ SaO2 giảm có khi < 75%
+ pH máu giảm < 7,2
– Xét nghiệm máu:
+ Số lượng hồng cầu tăng
+ Hematocrit tăng
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định
* Ở cộng đồng chẩn đoán tâm phế mạn dựa vào:
– Hỏi bệnh có bệnh phổi mạn tính.
142
– Có dấu hiệu suy tim phải trên lâm sàng: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, xuất hiện tiếng thổi tâm thu ở ổ van 3 lá.
* Ở bệnh viện chẩn đoán xác định:
– Có hội chứng suy tim phải
– X quang: cung động mạch phổi nổi rõ.
– Thăm dò huyết động: áp lực động mạch phổi tăng.
– Điện tâm đồ: P phế, dày thất phải trục phải.
– Hằng số khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 tăng, SaO2 giảm, pH máu giảm.
6.2. Chẩn đoán phân biệt
– Suy tim toàn bộ do bệnh van tim mắc phải, bệnh tim tiên thiên, bệnh cơ tim.
– H/c Pick: có tiền sử tràn dịch, tràn mủ màng ngoài tim.
– Suy tim do suy mạch vành và nhồi máu cơ tim cần hỏi kỹ tiền sử cơn đau thắt ngực.
– Suy tim người già: xảy ra ở người già có xơ tim, xơ mạch máu lớn, không có tiền sử bệnh phổi mạn tính.
6.3. Chẩn đoán nguyên nhân
– Nhóm bệnh phổi tắc nghẽn chủ yếu là bệnh phế quản, tiêu biểu là VEMS giảm.
– Nhóm bệnh phổi hạn chế. rất phức tạp bao gồm bệnh phế nang, bệnh mạch máu phổi, xương lồng ngực. Tiêu biểu là CV giảm.
6.4. Chẩn đoán giai đoạn
– Giai đoạn sớm: rất quan trọng vì giai đoạn bệnh phổi mạn tính, có những đợt kịch phát cần phát hiện sớm để đề phòng.
– Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi: trên lâm sàng không thể phát hiện được mà phải thông tim phải đo áp lực động mạch phổi.
– Giai đoạn suy tim toàn bộ điều trị không có kết quả.
7. ĐIỀU TRỊ
* Tại cộng đồng:
Cần phải kháng sinh thông thường như Tetraxylin cho những đợt kịch phát của bệnh phổi mạn tính. Thuốc giãn phế quản Ephedrin, thuốc long đờm.
* Tại bệnh viện:
– Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống: bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính khi xuất hiện khó thở, nên nghỉ ngơi làm việc nhẹ, khi đã có dấu hiệu suy tim phải cần nghỉ hoàn toàn.
– Ăn ít muối
– Kháng sinh: trong đợt bội nhiễm phải điều trị kháng sinh liều cao kéo dài.
– Corticoid: có tác dụng chống viêm chống dị ứng, giảm xuất tiết Prednisolon, hydrocortison khí dung.
– Thuốc giãn phế quản: Theophylin, Aminophylin.
– Ô xy liệu pháp: thở ô xy qua ống thông mũi trong đợt tiến triển của bệnh.
– Trợ tim và lợi tiểu.
+ Uabain.
+ Digoxin phải hết sức thận trọng có thể gây loạn nhịp, chỉ nên sử dụng khi suy tim còn bù.
+ Lợi tiểu: dùng nhóm ức chế men AC, Diamox 0,025 x 2-4v/ ngày, Fonurit 0,5x 1 ống (tiêm TM)
– Chích huyết: chỉ định khi hematorit > 65 – 70%.
– Không dùng các thuốc: Morphin, Gacdenal.
– Thuốc giãn mạch máu phổi: Hydrabazin.
– Tập thở: thở bụng
– Loại bỏ các yếu tố kích thích.
8. DỰ PHÒNG
– Điều trị tích cực các bệnh đường hô hấp tại cộng đồng.
– Loại bỏ các chất kích thích.
– Khi đã bị bệnh phổi mạn tính phải tập thở kiểu thở bụng.