by admin

Tổng hợp cấp cứu ngừng tuần hoàn

1. ĐẠI CƯƠNG
– Ngừng tuần hoàn có thể xảy ra bất cứ nơi nào trên đường phố, trong bệnh viện tại các khoa phòng. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn rất nhiều, thậm chí có trường hợp không rõ nguyên nhân. Vì vậy bất cứ bác sĩ nào cũng phải biết tham gia cấp cứu ngừng tuần hoàn.
– Chết lâm sàng là tình trạng xảy ra ở bệnh nhân kể từ khi ngừng hoạt động của tuần hoàn cho tới khi những tổn thương cơ thể không hồi phục của não. Thời gian này kéo dài khoảng 5 phút. Quá thời gian này não sẽ xuất hiện những tổn thương không hồi phục, giai đoạn này được gọi là chết sinh vật. Các biện pháp hồi sinh không mang lại kết quả.
2. NGUYÊN NHÂN NGỪNG TUẦN HOÀN
2.1. Ngoại khoa
– Ngừng tuần hoàn xảy ra lúc đang phẫu thuật do tai biến gây mê, do mất máu nhiều dẫn đến thiếu oxy tổ chức.
– Đa chấn thương gây chấn thương sọ não và sốc.
2.2. Do nội khoa
– Do tim:
+ Rối loạn nhịp (Blốc nhĩ thất như Blốc xoang nhĩ)
+ Kích thích trực tiếp vào tim luồn catheter hoặc dây điện cực vào tim.
+ Tắc động mạch vành: do khí, do cục máu, chụp động mạch vành bằng thuốc cản quang.
– Do dùng quá liều các thuốc chữa loạn nhịp tim không đúng quy cách: uống lợi tiểu, và dùng Digital không bù kim.
– Do tai biến mạch máu não: gây tăng áp lực nội sọ, tụt não gây ngừng thở, ngừng tim.
– Do tai nạn nhiễm độc.
+ Điện giật, sét đánh gây rung thất.
+ Ngộ độc Aconitin, nọc cóc làm chậm nhịp tim hoặc rung thất.
+ Tình trạng nhiễm toan trong các bệnh như đái đường do tuỵ, suy thận hoặc tuần hoàn ngoài cơ thể không đảm bảo kỹ thuật.
– Do suy hô hấp cấp: đây là nguyên nhân thường gặp nhất trong lâm sàng, cũng như ở khoa hồi sức cấp cứu. Một bệnh nhân hôn mê, rối loạn nhịp thở mất phản xạ ho có thể ngừng tuần hoàn vì tụt lưỡi sặc gây suy hô hấp cấp

.
3. SINH BỆNH HỌC
– Hoạt động của não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não và sự cung cấp oxy và glucose cho cơ thể.
– Mỗi phút long não cần 3,5ml oxy, 5 mỏ glucose. Dự trữ glucose và oxy tiếp tục cung cấp cho tế bào não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn. Khi cung lượng máu lên não giảm xuống còn 25ml, bình thường là 75ml, tổn thương não sẽ không hồi phục sau 4-5 phút ngừng tuần hoàn, còn tim vẫn tiếp tục đập trong 2 – 3h trong tình trạng thiếu oxy.
– Hậu quả của ngừng tuần hoàn dẫn tới toan chuyển hóa, tăng acid lactic tăng kim máu.
4. PHÂN LOẠI NGỪNG TUẦN HOÀN
4.1. Ngừng tim (vô tâm thu)
– Ở thì tâm trương: tim giãn nhẽo, tím nếu thiếu oxy gây ngừng tim, nhạt màu nếu thiếu máu cấp.
– Ở thì tâm thu: hiếm hơn như trong ngộ độc các thuốc co mạch.
4.2. Rung thất
– Rung thất biên độ lớn: lớn hơn l,5mm gặp ở các bệnh nhân mới ngừng tuần hoàn chưa thiếu oxy nhiều.
– Rung thất sóng nhỏ: biên độ dưới l,5mm.
4.3. Tim không hiệu quả
Trên lâm sàng có ngừng tuần hoàn, tim vẫn hoạt động nhưng co bóp không hiệu quả.
– Không còn máu để tống ra ngoại biên như trong thiếu máu cấp.
– Rối loạn nhịp tim: nhịp tự thất.
– Phân ly điện cơ: điện tâm đồ gần như bình thường hoặc gần như bình thường nhưng tâm thất không co bóp chỉ còn vài nhóm cơ hoạt động trên mặt ngoài của tim. Hậu quả của ngừng tuần hoàn gây thiếu oxy tổ chức. Các tổ chức muốn được hoạt động trở lại phải được cung cấp oxy đầy đủ. Điều này nói lên tầm quan trọng của việc thông khí nhân tạo trong hồi sinh tim – phổi – não. Khi có rung thất dù sóng to, sóng nhỏ thì việc thông khí nhân tạo vẫn rất cần thiết
4.4. Nếu can thiệp sớm
Tim có thể đập trở lại, não có thể không hồi phục hoặc hồi phục chậm. Hồi sinh não tiếp tục ngừng sau khi giải quyết tình trạng cấp cứu là một công việc rất phức tạp.
5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN NGỪNG TUẦN HOÀN
– Hôn mê đột ngột.
– Không bắt được mạch ở các động mạch lớn như động mạch bẹn động mạch cảnh.
– Ngừng thở hoặc thở ngáp vì ngừng thở hẳn thường xảy ta sau ngừng tuần hoàn khoảng 45 -60 giây.
– Da xám, tím tái.
– Đồng tử giãn to, dấu hiệu này xảy ra sau khi ngừng tuần hoàn khoảng 30-40’ chứng tỏ não đã bắt đầu bị tổn thương.
– Thấy máu không chảy khi đang phẫu thuật.
+ Da nhợt nhạt nếu thiếu máu cấp.
+ Da tím ngắt nếu có suy hô hấp cấp.
– Hai triệu chứng cơ bản để xác định có ngừng tuần hoàn là:
+ Hôn mê đột ngột.
+ Không sờ thấy mạch đập ở các động mạch lớn.
6. XỬ TRÍ NGỪNG TUẦN HOÀN
– Mục đích hồi sinh là nhanh chóng phục hồi lại tuần hoàn và hô hấp hữu hiệu chống lại quá trình bệnh lý cơ bản thiếu oxy bảo vệ não, đồng thời phát hiện và giải quyết nguyên nhân cơ bản gây ra ngừng tuần hoàn.
– Nguyên tắc: nhanh chóng, khẩn trương tranh thủ từng phút để cứu bệnh nhân vì não chỉ chịu đựng quá trình thiếu oxy tối đa trong vòng 4-5 phút.
6.1. Tại y tế cơ sở
– Bệnh nhân nằm trên một mặt phẳng cứng, cổ ngửa tối đa.
– Ép tim ngoài lồng ngực.
– Hô hấp nhân tạo: hà hơi thổi ngạt, miệng miệng, miệng mũi
– Nếu ép tim có hiệu quả: môi bệnh nhân hồng trở lại, bắt được mạch bẹn.
6.2. Tại bệnh viện
Cấp cứu ngừng tuần hoàn có ba giai đoạn:
– Giai đoạn 1: hồi phục chức năng sống cơ bản gồm các ABC của công thức ban đầu.
160
* Kiểm soát đường thở (Airway control = A)
– Làm lưu thông đường hô hấp, đây là việc làm rất quan trọng, có ý nghĩa lớn tới kết quả hồi sức, nếu không thực hiện được tốt thì mọi biện pháp tiếp theo sẽ không có kết quả. Thời gian hoàn thành việc này càng nhanh thì khả năng thành công càng lớn.
– Có nhiều nguyên nhân làm cản trở lưu thông đường hô hấp, tụt lưỡi ra sau, đờm dãi, chất nôn, các dị vật rơi vào đường thở, co thắt thanh quản, co thắt phế quản. Làm lưu thông đường thở thật nhanh.
+ Đặt bệnh nhân trên nền cứng.
+ Ngửa đầu ra phía sau, đẩy hàm dưới bệnh nhân ra phía trước, mở mồm lau sạch đờm dãi.
+ Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở.
* Hô hấp hỗ trợ (Berathing Support)
– Hô hấp miệng miệng, miệng mũi thổi 3-5 cái bắt mạch bẹn, mạch cảnh nếu còn mạch bẹn tiếp tục thổi 12 lần/ phút.
– Bóp bóng Ambu, thông khí nhân tạo bằng máy sau khi đặt ống nội khí quan.
* Hỗ trợ tuần hoàn (Circulation Suport = C)
– Dùng nắm đấm vào vùng giữa xương ức để kích thích tim đập trở lại.
– Trong một số trường hợp chỉ với động tác đơn giản này tim đã đập lại.
– Ép tim ngoài lồng ngực: phương pháp này đã được Kowenhoven, Jude và
Knicherbocket áp dụng có hiệu quả trên lâm sàng từ năm 1960. Kỹ thuật: một lần thổi/5 lần ép tim. Nếu ép tim đúng kỹ thuật chỉ đảm bảo 20-40% mức bình thường của dòng máu. Chú ý khi ép tim cánh tay phải đặt trực tiếp thẳng góc với xương ức, không những chỉ dùng lực cánh tay mà phải dùng lực toàn thân.
– Tai biến của ép tim ngoài lồng ngực:
+ Gẫy xương sườn.
+ Tổn thương cơ quan bên trong
+ Rách màng phổi, tràn khí, tràn máu màng phổi.
+ Tổn thương cơ tim.
+ Gẫy xương mỡ đi vào tuần hoàn gây tắc mạch.
+ Dập gan.
– Với trẻ em 10 – 12 tuổi ép tim ngoài lồng ngực chỉ cần một tay, trẻ còn bú chỉ cần 2 ngón tay.
– Dấu hiệu chứng tỏ ép tim có tác dụng: sờ thấy động mạch bẹn, động mạch cảnh đập thấy có xung động mỗi khi ép tim và đồng tử dần dần co lại.
– Giai đoạn II.
Từ D đến F hỗ trợ chức năng sống ở mức độ cao.
* Đặt kim tĩnh mạch để truyền dịch, tiêm thuốc (Drugs and fluids = D).
– Adrenalin 0,5 – 1mg tĩnh mạch.
– Natrthicarbonat lmEq/kg tĩnh mạch nếu ngừng tuần hoàn trên 2 phút.
– Tiêm lại 10 phút/ lần đến khi mạch trở lại.
+ Theo dõi bằng Monitor.
+ Truyền máu và truyền dịch nếu cần.
* Ghi điện em (EKG = E)
Có 3 hình thái: rung thất, vô tâm thu hoặc nhịp tự thất.
* Chứng rung thất (Fibrilation = F)
– Sốc điện ngoài lồng ngực 100 – 400w/s có thể sốc liền 2 cái.
– Xylocain 1-2 mg/kg trọng lượng cơ thể tiêm tĩnh mạch, nếu cần tiếp tục truyền xylocain.
– Nếu vô tâm thu:
+ Tiêm calciclorua 0,5 – là (tĩnh mạch)
+ Isuprel 1-2 ống (tiêm mạch)
+ Tiếp tục hồi sức cho tới khi mạch nảy tất.
+ Đặt máy tạo nhịp ngoài cơ thể kích thích qua catheter buồng tim.
– Giai đoạn III.
Từ G – I tiếp tục hỗ trợ các chức năng sống (Hồi sinh não)
* Ganging: suy nghĩ tìm nguyên nhân để điều trị nguyên nhân. Đánh giá khả năng hồi sinh.
* Human mentation: hồi sinh não.
+ Tiếp tục thông khí nhân tạo.
+ Chống phù não.
* Intnsive care.
Điều trị tích cực, hỗ trợ các chức năng sống ngay sau khi hồi phục tuần hoàn, khi bệnh nhân còn hôn mê phải cố gắng cải thiện não do thiếu oxy tổ chức chăm sóc tích cực, theo dõi mạch, HA, CVP, đặt ống thông bàng quang, điện tim duy trì huyết áp, thông khí nhân tạo, hút đờm, điều hoà thân nhiệt, bồi phụ nước điện giải, chống tăng áp lực nội sọ.

7. KHI NÀO NGỪNG CẤP CỨU
Thời gian cấp cứu phụ thuộc vào.
– Tình trạng bệnh, nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn.
– Diễn biến trong cấp cứu có ba tình huống xảy ra.
+ Tim đập trở lại, hô hấp tự nhiên trở lại cần phải sử dụng các biện pháp theo dõi điều trị tích cực để hồi phục chức năng hô hấp, tuần hoàn và rối loạn khác.
+ Mất não:
• Tim đập nhưng bệnh nhân hôn mê sâu đồng tử giãn to, truỵ mạch, không thở tự nhiên.
• Co cứng kiểu mất não: hai tay và hai chân duỗi cứng.
• Sau 24 giờ có thể ngừng cấp cứu.
• Nếu điện não đã là đường thẳng có thể ngừng hồi sức sau 8 giờ.
+ Tim không đập trở lại, mặc dù đã xử lý đúng cách, có thể ngừng cấp cứu sau 60 phút.
8. DỰ PHÒNG
– Phải điều trị tích cực các bệnh về tim.
– Khi sử dụng các thuốc điều trị loạn nhịp phải theo dõi sát và đặc biệt bồi phụ đầy đủ điện giải.
– Đề phòng để ngăn ngừa các tai nạn bất thường.
– Giáo dục cộng đồng biết chẩn đoán xác định và cấp cứu tại chỗ của ngừng tuần hoàn.