by admin

Chuẩn đoán và xử trí tràn khí màng phổi

ĐẠI CƯƠNG
Tràn khí màng phổi là hiện tượng không khí tràn vào khoang màng phổi tách lá thành và lá tạng ra tạo một khoang chứa khí. Không khí có thểxâm chiếm toàn bộkhoang màng phổi gọi là tràn khí màng phổi toàn bộ, hoặc có thểchỉkhu trú ởmột phần gọi là tràn khí màng phổi cục bộ.
Tràn khí màng phổi là cấp cứu thường gặp cảtrong nội khoa và ngoại khoa. Theo GS. Hoàng Minh, từ1990-1994 tại Viện Lao – Bệnh phổi Trung ương cấp cứu tràn khí màng phổi chiếm 20,12%, đứng thứ3 sau ho ra máu và tràn dịch màng phổi.
Triệu chứng tràn khí màng phổi thường rầm rộ, việc xửtrí cấp cứu ban đầu thường không khó song rất có ích, vì vậy mọi tuyến cơsởcần khám tỷmỉ đểphát hiện sớm và có thái độxửtrí đúng đắn, kịp thời đểhạn chếbiến chứng và khảnăng tửvong.
2. TRIỆU CHỨNG
2.1. Tràn khí màng phổi toàn bộ
Các triệu chứng điển hình, phong phú.
2.1.1. Cơnăng
– Đau chói ởngực: xuất hiện đột ngột, bệnh nhân thấy đau chói ởngực, đau nhưxé phổi.
– Khó thở: xuất hiện ngay sau khi đau ngực khó thở2 thì, thởnhanh nông lượng khí thoát vào khoang màng phổi càng nhiều bệnh nhân càng khó thở.
2.1.2. Toàn thân
Bệnh nhân thường trong tình trạng sốc: Da xanh tái, vã mồhôi, mạch nhanh, huyết áp giảm.

2.1.3. Thực thế
Trong tràn khí màng phổi toàn bộtriệu chứng thực thểthường rất rõ ràng biểu hiện: 1
* Nhìn:Lồng ngực bên bịtràn khí bất động, các khoang liên sườn giãn rộng, lồng ngực căng hơn bình thường, có sựco kéo các cơhô hấp.
* Sờ: rung thanh mất
* Gõ: tiếng gõ vang trống
* Nghe: rì rào phếnang mất
Ba triệu chứng: rung thanh mất, gõ vang trống, rì rào phếnang mất, tạo thành tam chứng Galliard, rất có giá trị đểphát hiện tràn khí màng phổi trên lâm sàng.
Ngoài ra khi nghe chúng ta còn có thểthấy: tiếng thổi vò, tiếng vang kim khí, tiếng vang vò của tiếng nói và tiếng ho, nhưng không thường xuyên và xuất hiện muộn.
* Một sốtriệu chứng do thay đổi vịtrí các cơquan:
– Mất vùng đục của gan trong trường hợp tràn khí màng phổi phải.
– Mất tiếng gõ đục vùng trước tim trong trường hợp tràn khí màng phổi trái.
2.1.4. Triệu chứng X quang
Chiếu hoặc chụp lồng ngực tưthếthẳng. Thấy bên tràn khí có hình ảnh:
– Phếtrường quá sáng, mất hết các vân phếquản.
– Khoang liên sườn giãn, xương sườn nằm ngang.
– Phổi bịép lại thành một cục xẹp sát rốn phổi.
Có hiện tượng đẩy: cơhoành bị đẩy xuống dưới, trung thất bì đẩy sang bên lành.
2.1.5. Triệu chứng áp lực kế
Có giá trịchẩn đoán xác định, giúp cho điều trịvà tiên lượng bệnh. Thường đo
áp lực không khí trong khoang màng phổi bằng máy Kuss có ba trường hợp.
– Áp lực tràn khí màng phổi bằng áp lực khí trời: tràn khí màng phổi mở, tức là vẫn có lỗthông giữa khoang màng phổi và không khí bên ngoài.
Áp lực tràn khí màng phổi thấp hơn áp lực khí trời; tràn khí màng phổi đóng, tức là chỗthủng đã được gắn lại không khí không vào thêm được nữa.
– Áp lực tràn khí màng phổi cao hơn áp lực khí trời: tràn khí màng phổi có van. Tức là không khí vào khoang màng phổi được, nhưng không ra được cho nên thểtích không khí càng ngày càng tăng, bệnh nhân ngày càng khó thởnếu
không cấp cứu kịp thời sẽtửvong nhanh chóng vì ngạt và sốc.

Nếu tại cơsởkhông có máy Kuss có thểdùng bơm tiêm đểxác định một cách tương đối áp lực trong khoang màng phổi, kỹthuật đơn giản dễáp dụng song rất có giá trị. Chọc kim có gắn với bơm tiêm vào ổmàng phổi, nhận xét:
– Nếu pít tông đứng yên: tràn khí màng phổi mở.
– Nếu pít tông bịhút vào: tràn khí màng phổi đóng.
– Nếu pít tông bị đẩy ra: tràn khí màng phổi có van.
2.2. Tràn khí màng phổi cục bộ
Triệu chứng lâm sàng rất kín đáo, thường không phát hiện được ở cơ sở không có Xquang. Nếu kiểm tra X quang có thểthấy hình ảnh của tràn khí cục bộlà một hình hơi (sáng hơn bình thường) ởrìa phổi, giữa nhu mô phổi và lồng ngực.
Cần nhận xét góc của hình hơi đó đểphân biệt với một hang phổi. Nếu khi chiếu X quang bảo bệnh nhân ho sẽthấy tràn khí màng phổi cục bộthì không nháy còn hang phổi thì sẽnháy.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các dấu hiệu sau:
– Lâm sàng: đau ngực, khó thởxuất hiện đột ngột với các tính chất mô tả ởtrên.
– Dấu hiệu X quang: có hình ảnh tràn khí…
3.2. Chẩn đoán mức độnặng của tràn khí màng phổi
Phải xác định sớm, ngay cảkhi chưa kịp chụp Xquang phổi đểnếu cần trước bệnh nhân đang khó thởngột ngạt có thểgiải quyết ngay tình trạng ngạt thở chỉ bằng một kim tiêm chọc vào ổmàng phổi đểlàm thoát bớt khí.
Các bệnh phổi – phếquản nhiễm khuẩn cấp tính không do lao có thểgây tràn khí vì có viêm phếnang tạo nên viêm nhiễm dưới vỏvà viêm nhiễm màng phổi, bệnh nhân có những loạn dưỡng nhỏ ởngoại biên phổi tạo nên những bóng khí trong vùng bịviêm. Khi ho, gắng sức, các bóng này vỡgây rò phếquản màng phổi tạo nên tràn khí màng phổi thường là tràn khí toàn thể, nhưng không nặng lắm vì phần phổi còn lại chức năng còn tốt.
Các bệnh phổi – phếquản mạn tính gây loạn dưỡng tạo nên các bóng khí là nguyên nhân gây tràn khí màng phổi. Hay gặp nhất là do giãn phếnang nhất là loại giãn phếnang toàn tiểu thuỳ. Trường hợp này nếu chỉ định thởmáy không đúng có thểgây tràn khí màng phổi. Loại giãn phếnang cạnh sẹo nhưtrong lao, bụi phổi thường gây tràn khí cục bộnhưng thường tiên lượng nặng vì phần phổi còn lại tổn thương nhiều, không đảm nhiệm được tốt chức năng hô hấp, không có khảnăng bù trừ.
Chẩn đoán mức độnặng chủyếu dựa vào dấu hiệu suy hô hấp, khó thởvà tình trạng toàn thân (ngất xỉu, sốc…).
Mức độkhó thởtuỳthuộc vào mức độtràn khí, loại tràn khí: tràn khí có van,tràn khí có mảng sườn di động là nặng.

Phụthuộc vào bệnh phổi, phếquản có sẵn: mọi suy hô hấp cấp xảy ra ởngười có bệnh phổi phếquản mạn tính, kèm theo có đau ngực, khó thởphải nghĩ đến do tràn khí gây ra và mọi tràn khí ởloại bệnh nhân này phải được điều trị ởcác trung tâm chuyên khoa có đầy đủ điều kiện chọc hút, dẫn lưu, hồi sức hô hấp.Xác định mức độsuy hô hấp tốt nhất làđo khí máu (PaO2giảm và PCO2tăng), ởcơsởkhông có điều kiện đo khí máu thì phải dựa vào dấu hiệu khó thở, thởnhanh
nông, nhịp thởtrên 25-30 chu kỳ/phút, mức độtím môi và ngọn chi đểchẩn đoán suy
hô hấp.Chẩn đoán sốc dựa vào tình trạng toàn thân nhịp tim nhanh, huyết áp hạ…
3.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Rất cần thiết đểcùng với việc dẫn lưu khí, làm nởlại phổi kết hợp điều trị đặc hiệu nguyên nhân tràn khí cho bệnh nhân. Tránh việc chẩn đoán đơn giản chỉ ởmức tràn khí không rõ nguyên nhân vì trong nhiều trường hợp nếu cốgắng tìm có thể sẽ thấy một nguyên nhân nào đó. Những nguyên nhân thường gặp là:
3.3.1. Do lao
– Là nguyên nhân thường gặp: chiếm tới 60% các trường hợp, nếu có tràn dịch màng phổi phối hợp thì gần nhưchắc chắn là do lao.
– Có thểlà dấu hiệu mở đầu một quá trình lao, nhưng thường là một biến chứng
của lao phổi tiến triển.
3.3.2. Do ung thư
Thường là loại ung thư ăn vào lòng phếquản gây tổn thương phếquản chỉnhìn thấy khi soi chụp phếquản, không thểhiện trên phim X quang. Do vậy ở cơ sở không có điều kiện soi phếquản khi không tìm thấy nguyên nhân tràn khí, ởngười có tuổi, hút thuốc lào, thuốc lá nhiều (đặc biệt những người hút trên 20 điếu/ngày) phải nghĩ
đến nguyên nhân này và gửi bệnh nhân đi soi phếquản đểtránh bỏsót.
3.3.3. Do chấn thương
Mọi trường hợp bịkhó thở, đau ngực sau chấn thương nên chụp X quang để phát hiện tràn khí.
3.3.4. Tràn khí tự phát
* Tràn khí tựphát ởngười phổi lành:
– Tràn khí màng phổi xảy ra ởngười trẻ, khỏe mạnh, xuất hiện đột ngột sau gắng sức.
– Tràn khí màng phổi toàn bộmột bên nhưng không tiến triển thành một tràn dịch.
– Rất hay tái phát.Loại này ít gây khó thở, điều trị đơn giản, tiên lượng tốt

* Tràn khí màng phổi ởngười bệnh (suy hô hấp mạn tính, bệnh phổi phếquản mạn tính…): loại tràn khí này gây khó thởnhiều, điều trịphức tạp, tiên lượng dè dặt.Trong tràn khí màng phổi không rõ nguyên nhân, thường là tràn khí do vỡbóng khí, giãn phếnang có thểdo tổn thương lao có từtrước hoặc những người có bất thường vềthểtạng: Hội chứng Marfan, thông liên nhĩ… Những người này có loạn dưỡng địa phương nên có các bóng khí, thường ở đỉnh phổi nếu bịvỡsẽgây tràn khí.
Cũng có thểdo viêm phổi phếquản mạn tính, hút thuốc lá lâu ngày… tạo nên các bóng khí khi vỡgây tràn khí.
Có trường hợp tràn khí màng phổi không rõ nguyên nhân chụp cắt lớp vi tính thấy có giãn phếnang, có thểdo bẩm sinh.
3.4. Chẩn đoán phân biệt
3.4.1. Với những nguyên nhân gây khó thở cấp
– Viêm phổi, phếquản phếviêm: có dấu hiệu nhiễm khuẩn, Xquang không có hình tăng sáng.
– Phù phổi cấp: nghe phổi có ran ẩm nhiều nhất ởvùng đáy phổi, gõ đục.
– Ho có đờm lẫn bọt màu hồng. Nghe tim có tiếng ngựa phi. Khó thởngày một tăng, Xquang phổi có hình mờ cánh bướm.
– Hen: có tiền sửhen, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, khó thởthì thởra. Xquang phổi sáng nhưng còn các vân phếquản.
– Tắc mạch phổi và nhồi máu phổi: đờm lẫn máu. Nghe phổi có ran nổ, xung quanh vùng phổi bịtổn thương và vùng phổi bình thường có tiếng thổi ống, đôi khi có tiếng cọmàng phổi. Khó thởkèm theo triệu chứng sốc X quang có hình
bóng mờ đông đặc của nhồi huyết. Bệnh xảy ra ởnhững người có điều kiện thuận lợi làm máu dễ đông.
– Nhồi máu cơtim: đau vùng tim. Hội chứng sốc: mạch nhanh, huyết áp hạ, chân tay lạnh, vã mồhôi… Nghe tim tiếng tim mờtiếng ngựa phi, tiếng cọmàng tim. Sốt, điện tim có hình ảnh nhồi máu. Xét nghiệm máu: CKMB tăng, SGOT-SGPT tăng.
– Hội chứng suy hô hấp cấp ởngười lớn: khó thởxuất hiện đột ngột sau một tình trạng bệnh lý: sặc nước dạdày, viêm phếquản phổi, sốc, bỏng…Khó thởnhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ, truỵmạch, xanh tím, rối loạn ý thức. Nghe phổi có
ran nổ, ran ẩm, X quang phổi mờdo phù nềphếnang. PaO2giảm, SaO2giảm.
– Chướng hơi dạdày, giãn dạdày thường gập ởtrẻem. Trên X quang thấy bóng hơi bịgiới hạn bởi vòm hoành và thành dạdày. Cho uống baryt thấy thuốc cản quang ởdưới vòm hoành.
– Thoát vịcơhoành: thường sau một chấn thương. Trẻem gặp nhiều hơn người lớn. Chụp X quang phổi sau khi uống baryt giúp chẩn đoán dễdàng.

3.4.2. Với những nguyên nhân gây đau cấp
– Tràn dịch màng phổi: vùng phổi tràn dịch gõ đục. Xquang có hình mức nước trong khoang màng phổi.
– Xẹp phổi: vùng phổi xẹp có hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, rì rào phếnang giảm, gõ đục. X quang phổi thấy hình đông đặc của phổi xẹp và quanh đó là hình các vùng lân cận bịkéo vềphía này.
– Chấn thương ngực: nghe phổi bình thường.
– Cơn đau bụng cấp: nghe phổi bình thường.
3.4.3. Vót nhũng bệnh phổi có hình X quang dễnhầm vót tràn khí màng phổi
– Với hang lao lớn vùng đỉnh phổi: góc tạo bởi thành hang và thành ngực là góc tù, trường hợp tràn khí màng phổi góc này nhọn.
– Với kén giãn phếnang: nghe phổi vẫn còn rì rào phếnang khi bệnh nhân thởsâu.
– Với ổcặn màng phổi: trên phim Xquang có ổcặn màng phổi có bờdày, đóng vôi. Cần khai thác kỹcó quá trình bệnh lý tạo nên ổcặn.
– Với kén phếquản lớn: trên phim X quang thấy bờrất mỏng của kén phếquản, kén phếquản không chỉcó một nên thường thấy một sốhình tròn sáng của các kén phếquản khác.
4. ĐIỀU TRỊ
Tuỳtheo dạng lâm sàng, hình ảnh X quang và nguyên nhân gây tràn khí màng phổi mà điều trịcho thích hợp.
4.1. Xửtrí tràn khí màng phổi
4.1.1. Biện pháp không hút khí, điều trị“bảo tồn”
Với biện pháp này không chọc hút khí chỉtheo dõi sựtiêu dần của khí và nởlại của phổi qua X quang và lâm sàng. Thời gian theo dõi tuỳthuộc mức độtràn khí, mức độ nở lại hoàn toàn của phổi. Khảnăng hấp thu của khí trong khoang màng phổi rất ít, chỉtừ0,5-lml/ngày. Vì thếthời gian theo dõi khá lâu 20-30 ngày hay hơn nữa.Chỉ định liệu pháp này với loại tràn khí màng phổi kín, lượng khí trong khoang màng phổi ít, ởnhững vịtrí rất khó chọc hút, tràn khí không rõnguyên nhân, lành tính, phổi không bị đông đặc, không xẹp nhiều, không có tràn mủmàng phổi, không có bội
nhiễm trong khoang màng phổi, người bệnh và thầy thuốc có đủ điều kiện đểtheo dõi một cách đầy đủ.
4.1.2. Các phương thức xửlý bằng chọc hút, dẫn lưu khí
*Chọc kim:
Tràn khí màng phổi là một cấp cứu. Trong điều kiện không có đủphương tiện thì trước khi chuyển bệnh nhân đến nơi có điều kiện giải quyết tất hơn, điều tối thiểu mà người thầy thuốc cần làm là chọc một kim tiêm, dù chỉlà kim tiêm bắp vào khoang màng phổi có tràn khí đểkhí có thểthoát ra ngoài liên tục qua kim đó, không tích căng trong lồng ngực có thểgây nguy hiểm do ép phổi và các tạng trong lồng ngực.

* Dẫn lưu màng phổi:
– Dụng cụchọc hút dẫn lưu: các loại kim tiêm, ứng thông nhỏbằng chất dẻo polyethy!che, ống dẫn lưu vừa và lớn bằng cao su Monaldi, Monod, Nelaton, ống dẫn lưu bằng chất dẻo Joly.
– Điểm chọc hút:
+ Tràn khí toàn thể:Điểm chọc ởkhoang liên sườn 2 trên đường giữa đòn. Ởphụnữvì vấn đềthẩm mỹcó thểchọc Ở đường nách, phía sau cơngực lớn. Luôn đi sát bờtrên của xương sườn dưới.
Nếu kèm theo có tràn dịch, tràn máu, tràn mủthì phải đặt ống dẫn lưu ởvùng màng phổi có dịch này (thường ởliên sườn 4 hay 6 trên đường nách giữa, nách sau hay nách trước tuỳtrường hợp) dẫn lưu ngay lập tức vì dịch và máu trong màng phổi đểlâu gây dính và dễbịbội nhiễm.
+ Tràn khí khu trú:
Điểm chọc hút, mởmàng phổi: ởvùng có tràn khí, ống dẫn lưu đặt sâu trong lồng ngực 5-6 cm, hai bên thành ống trổthêm cửa sổ, ống nối thông với hệthống hút liên tục bằng các lọhay bằng máy hút. Hệthống hút phải đảm bảo một chiều từkhoang màng phổi ra phía các lọ đểkhông khí bên ngoài và dịch trong lọkhông trào ngược lại.
– Cách dẫn lưu:
+ Dẫn lưu đơn giản: ông dẫn lưu nối với một lọtrong đựng dung dịch Dakin hoặc dịch sát khuẩn tương ứng (đầu ống phải ngập trong dung dịch), nếu áp lực khoang màng phổi dương tính sẽthấy bọt sủi lên trong lọ đựng dịch, nhất là khi bệnh nhân thởmạnh, hắt hơi. Nếu áp lực trong khoang màng phổi không dương thì nước trong lọsẽvào một đoạn trong ống nối, chính đoạn nước này có tác dụng nhưvan một chiều ngăn không khí không vào
khoang màng phổi được. Khi di chuyển bệnh nhân có thểthay lọnước bằng van Heimlich hay đơn giản hơn là ngón tay găng cao su. Kỹthuật dẫn lưu này đơn giản có thểlàm ởmọi tuyến song lại rất có giá trịcho chẩn đoán,
điều trịnên cần được áp dụng rộng rãi.
+ Dẫn lưu bằng máy hút liên tục:Có điều kiện thì đặt trên đường ống dẫn lưu xupáp Jeanneret hay dụng cụFoures để điều chỉnh áp lực hút, thường hút với áp lực -15 đến -40 cm nước tuỳtrường hợp.
– Theo dõi, chăm sóc:
Không đểtắc ống dẫn lưu, đảm bảo độkín của hệthống hút, không nhiễm khuẩn, luôn thay rửa lọ, hệthống dây dẫn, thay băng hàng ngày vùng mởmàng phổi. Nếu có tràn dịch, tràn máu phải dẫn lưu dịch, máu. Cho kháng sinh.

4.1.3. Gây dính màng phổi
Có thểgây dính màng phổi cho các loại tràn khí màng phổi hay tái phát gây nguy hiểm cho bệnh nhân, thường ởnhững bệnh nhân có tổn thương rộng. Bằng cách rắc bột khe, bơm dung dịch tetraxyclin, bơm một ít máu… vào khoang màng phổi, chà xát màng phổi bằng khí khô hay bằng gạc.
4.2. Các điều trịkhác
– Giảm đau, chống sốc:Dùng thuốc an thần, giảm đau. Không dùng Morphin những trường hợp có khả
năng suy hô hấp.
– Liệu pháp oxy:Nếu bệnh nhân khó thở, suy hô hấp.
– Kháng sinh.
– Các thuốc khác: corticoid, long đờm, trợtim…nếu chảy máu, mất máu: truyền dịch, truyền máu.
4.3. Điều trịcăn nguyên
Cho thuốc chống lao nếu tràn khí màng phổi do tổn thương lao, cho kháng sinh chống tụcầu nếu tràn khí màng phổi do vỡbóng khí trong nhiễm tụcầu phổi…