by admin

Tổng quan về cơn đau thắt ngực

1. ĐẠI CƯƠNG – DỊCH TỄ HỌC
– Cơn đau thắt ngực hay bệnh thiếu máu cơtim xảy ra khi mất cân bằng giữa cung và cầu vềoxy của cơtim.
– Bệnh mạch vành chủyếu gặp ởlứa tuổi trên 50-60 tuổi. Tỷlệgặp nam nhiều hơn nữ(4/1).
– Vữa xơ động mạch là nguyên nhân hàng đầu, ngoài ra còn một sốyếu tốnguy cơkhác: co thắt động mạch vành, viêm động mạch trong một sốbệnh tạo keo, dịdạng mạch vành bẩm sinh.
– Bệnh được Heberden mô tả1772 với đặc tính “co thắt, lo âu, cảm giác rất khó chịu trong ngực. Biểu hiện sựgiảm thiếu ôxy cho cơtim trong chốc lát, tuyệt đối hay tương đối.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠCHẾ
2.1. Nguyên nhân
* Bệnh động mạch vành:

– Vữa xơ động mạch gây bít tắc
– Do co thắt động mạch vành.
* Bệnh van tim:
– Bệnh van động mạch chủ
+ Hẹp van động mạch chủ
+ Hởvan động mạch chủ
+ Giang mai gây bít tắc lỗvào động mạch chủ.
– Bệnh van 2 lá:
+ Sa van 2 lá
+ Hẹp van 2 lá
– Hẹp van động mạch phổi
* Bệnh cơtim phì đại:
– Còn gọi là hẹp trên vận động mạch chủ.
* Các yếu tốbổtrợ.
– Nhiều máu
– Nhịp tim nhanh
– Sốc (giảm lưu lượng tim và lưu lượng vành).
– Cường giáp trạng.
2.2. Cơ chế bệnh sinh
* Những yếu tô làm tăng nhu cầu oxy ởcơtim.
– Nhịp nhanh
– Tăng co bóp tâm cơ
– Tăng trương lực toàn thểcơtim
* Những yếu nhàm giảm cung cấp oxy cho tâm cơ.
– Hẹp lòng động mạch
– Giảm hàm lượng oxy trong máu
– Giảm hàm lượng hemoglobin
– Giảm áp lực động mạch thì tâm thu làm giảm lưu lượng vành.
3. TRIỆU CHỨNG
3.1. Cơn đau thắt ngực điển hình
* Cơn đau thắt ngực khi gắng sức.
– Xảy ra khi đi bộ, sau khi ăn, trời lạnh đi ngược chiều gió.
* Tính chất cơn đau:
– Đau sau xương ức, đau ngang ngực lan lên vai trái, ra phía mặt trong cánh tay và bàn tay trái.

– Có khi lan lên cổ, dưới hàm.
* Thời gian của cơn đau:
– Thường kéo dài vài giây đến vài phút.
– Sốlần xuất hiện các cơn rất thay đổi.
* Tác dụng của Nitroglyxerin:
– Đặt dưới lưỡi thuốc có tác dụng cắt cơn đau trong vài phút. Đây là test có giá trị đểchẩn đoán cơn đau thắt ngực.
* Một sốdấu hiệu kèm theo:
– Trong cơn đau bệnh nhân thấy hồi hộp lo âu, khó thở, vã mồhôi, nghe tim có thểphát hiện tiếng ngựa phi tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu.
3.2. Cơn đau thắt ngực không điển hình
* Vịtrí đau khác thường:
– Đau vùng thượng vị, đau lán lên tay phải.
* Thểkhông đau:
– Chỉcó cảm giác nặng nề ởvùng trước tim tê dại tay trái, nghẹt thở, ho.
* Cơn đau tưthếnằm:
– Xảy ra khi bệnh nhân nghỉngơi, hay gặp vềban đêm, vào 1 giờcố định.
* Cơn đau Prinzmetal (cơn đau co cứng mạch):
– Xảy ra khi nghỉngơi, trong cơn đau nếu ghi điện tim thấy đoạn SĨchênh lên ở
chuyển đạo DI và các chuyển đạo trước tim bên trái.
– Chụp động mạch vành không thấy tổn thương gì, một sốtrường hợp thấy tổn thương vữa xơ động mạch đôi khi thấy hiện tượng co thắt động mạch vành tự nhiên.
* Cơn đau thắt ngực thất thường:
– Còn gọi là cơn đau tiền nhồi máu. Cơn đau thắt ngực mọi khi vẫn có, nay đột nhiên thay đổi tính chất.
4. CÁC XÉT NGHIỆM
4.1. Điện tâm đồ
– ST chênh xuống 2-3mm ởcác chuyển đạo ngoại biên các chuyển đạo trước tim bên trái.
– Có thểghi điện tâm đồgắng sức
4.2. Theo dõi điện tim liên tục 24 giờ
4.3. Siêu âm tim và Doppler
– Phân tích sựhoạt động từng phần nhưgiảm co bóp, khôngco bóp, thậm chí rối loạn co bóp khu trú.
– Tìm chỉsốco hồi thất trái nhằm đánh giá chức năng thất trái toàn bộ.

5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Ở cộng đồng dựa vào
– Cơn đau xuất hiện đột ngột vùng trước tim
– Cơn đau hết khi nghỉngơi
– Cơn đau ngắn, vài giây đến vài phút.
– Khám bệnh nhân có cao huyết áp.
5.2. Ở bệnh viện
– Cơn đau sau xương ức, kèm theo hồi hộp lo âu, xuất hiện khi gắng sức, giảm khi nghỉngơi hoặc dùng Nitrit, kéo dài vào phút.
– Đau lan lên vai, tay trái, cổvà dưới hàm.
– Điện tâm đồ đoạn ST chênh xuống trong lúc có cơn đau hoặc khi gắng sức
– Hình ảnh chụp lấp lánh hoặc chụp động mạch vành bất thường.
5.3. Chẩn đoán phân biệt
– Với tất cảcác trường hợp gây đau vùng trước tim.
– Đau do thoái khớp hoặc do viêm cột sống lưng – cổ, vai, các khớp sụn sườn đau vùng trước tim do bệnh tâm căn.
6. ĐIỀU TRỊ
Sơ đồtiến triển và điều trịcơn đau thắt ngực ổn định (cuối bài) .
6.1. Trong cơn đau
Tại cộng đồng: tiêm papaverin.
Tại bệnh viện:
* Nitrit: Nitroglyxerin 0,15 – 0,6mg đặt dưới lưỡi kết quảhết đau trong vòng 1-2 phút. Bệnh nhân cần biết cách sửdụng thuốc trước mỗi hoạt động có thểgây cơn đau thắt ngực.
– Irosorbid dinitrat 2,5 – 5mg đặt dưới lưỡi cũng có tác dụng tương tự. Có thểdùng đểchữa suy mạch vành lâu dài 20-40mg x 2 lăm ngày
* Thuốc kháng calci:
– Nifedipin 10mg để điều trịcơn đau thắt ngực do co cứng mạch (Prinzmetal) .
6.2. Ngoài cơn đau
* Loại bỏnhững yêu nhàm khởi phát cơn đau:
– Đi lại sinh hoạt, lao động.
– Nên ăn ít mỗi bữa ăn.
– Tránh lạnh, tránh gắng sức đột ngột.
– Chữa các bệnh: thiếu máu, đái tháo đường.
* Điều trịcăn nguyên:

– Giảm cân nặng đối với người béo bệu.
– Điều trịtăng huyết áp
– Điều trịtăng mỡmáu
* Chế độsinh hạt:
– Có chế độnghỉngơi vềthểchất và tinh thần một cách hợp lý.
– Có chế độluyện tập theo chương trình được quy định cụthể.
– Bỏthuốc lá, kiêng rượu mạnh.
*Nitrit:
– Dùng Nitrit thường xuyên đểngăn chặn cơn đau thắt ngực.
– Isosorbid dinitrat 10-40 mg mỗi ngày 3-4 lần.
* Thuốc chẹn giao cảm β.
Propranolol80 mg x 2 lần/ ngày.
* Thuốc kháng calci:
Nifedipin dùng chủyếu cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal.
* Các phương pháp nội khoa khác:
– Digitan và lợi tiểu chỉ định dùng khi có suy tim.
– Có thểcho thuốc chống đông uống.
– Khi có rối loạn nhịp cần dùng thuốc điều trịloạn nhịp.
– Đối với người bồn chồn, lo âu cho Diazepam.
6.3. Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủvà động mạch vành
Thủthuật này nhằm mục đích đặt một hoặc nhiều mạch nối giữa động mạch chủvà động mạch vành.
6.4. Kỹthuật nong ép trong động mạch vành
– Đưa 1 ống thông có quảbóng nhỏqua động mạch đùi đến lỗvào của động mạch vành bịhẹp. Khi đã đặt đúng chỗquảbóng nhỏ được bơm căng đểlàm giãn động mạch vành và ép nội mô và mảng vữa.
– Chỉ định này được áp dụng trong cơn đau thắt ngực mà điều trịnội khoa không
kết quả.
7. DỰ PHÒNG
7.1. Xác định được yếu tố nguy cơ
– Thu thập đồng thời các thông tin vềcác yếu tốnguy cơphối hợp cho phép đánh giá toàn bộmức độrộng nguy cơmang tính cá thểcủa động mạch vành đểcó lời khuyên đặc hiệu.
7.2. Tư vấn
Cho cảngười đã bịbệnh và người chưa bị.

– Hút thuốc lá: bỏhoàn toàn thuốc lá nguy cơthuốc lá lớn hơn khi có nhiều yếu tốphối hợp.
– Huyết áp: cần có chế độ điều trịtheo dõi chặt chẽ.
– Tăng cholesterol máu: cần được điều trịcác thuốc làm hạmỡmáu.
– Tăng cường luyện tập và hoạt động thểlực điều độ, làm giảm bớt cân bao hàm việc giảm rõ các yếu tốnguy cơ.
– Đái tháo đường: điều trịvà theo dõi chặt chẽ đềphòng các biến chứng đặc biệt là biến chứng tim mạch.