MỞ ĐẦU
Danh từsốc được dùng trong lâm sàng đểchỉcác trường hợp tụt huyết áp, truỵ tim mạch hoặc suy tuần hoàn cấp. Thực ra trong sốc ngoài vấn đềtruỵtim mạch còn có các biểu hiện khác của một tình trạng tưới máu các tổchức bịsuy sụp. Đây chính là căn nguyên của các biểu hiện trong sốc. Nhưvậy sốc chỉlà một biểu hiện nặng do nhiều nguyên nhân gây nên. Việc xửtrí sốc đòi hỏi phải khẩn trương, chính xác và cần tìm nguyên nhân để điều trịtận gốc.
1. ĐỊNH NGHĨA
Sốc là tình trạng thiếu oxy tổchức do nguyên nhân tuần hoàn, thực chất là thiếu tưới máu tổchức, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu:
– Mặt tái, tím các đầu chi, mảng tím trên da, khi ấn vào các chi thì nhợt đi và chậm trởlại
– Da lạnh, mũi, các đầu chi lạnh, toát mồhôi
– Mạch nhanh, huyết áp hạ, HA dao động và kẹt
– Nhịp thởnhanh
– Vô niệu (Dưới 50ml trong giờ đầu – ống thông)
– Điện tâm đồcó rối loạn tái cực
2. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
2.1. Lâm sàng
– Hạhuyết áp: không có con sốcứng nhắc cho huyết áp. Nếu biết được số huyết áp lúc bình thường thì rất tốt. Trong truỵmạch HA tụt nhanh đột ngột mà không dao động, còn trong sốc HA thường dao động trước khi trụy mạch.
Trong sốc HA thường kẹt – khoảng cách HA tối đa và tối thiểu nhỏdo có ứ trệ tuần hoàn. Thường đo áp lực tĩnh mạch trung tâm trong sốc nhằm giúp chẩn đoán và theo dõi sốc. Thường từ0-5cm nước. Nếu áp lực giảm thường sốc do giảm thể tích, nếu tăng thường do suy tim hoặc ép tim cấp
– Nhịp tim thường nhanh hoặc rất nhanh, nhưng trong ngộ độc gacdenal hoặc meprobamat thường chậm hoặc sốc nhồi máu cờtim mạch lại bình thường…
– Ý thức: bệnh nhân thường tỉnh hoặc có lo sợhốt hoảng, cũng có khi lờ đờ khó tiếp xúc có khi hôn mê, nếu hôn mê phải nghĩ đến nguyên nhân ngộ độc, chấn thương sọ não
– Da: da thường lạnh, toát mồhôi, có mảng tím. Đôi khi da lại nóng do giãn mạch, đó là trường hợp sốc nóng hiếm gặp hơn (sốc nhiễm khuẩn)
– Nước tiểu: nên theo dõi bằng ống thông. Thường trong sốc lượng nước tiểu giảm hoặc vô niệu, khi nước tiểu tăng chứng tỏtiến triển tốt.
– Thân nhiệt: thường tăng trong sốc nhiễm khuẩn, lúc đầu rét run sau đó nhiệt độ có thểvềbình thường. Chú ý cấy máu cho bệnh nhân khi sốt
– Nhịp thở: khi có sốc nặng nhịp thởnhanh và sâu do tăng thông khí tiên phát. Chú ý tìm các tổn thương ở đường hô hấp
– Các biểu hiện khác: khám toàn thân tìm những tổn thương, tìm nguyên nhân: thăm âm đạo, trực tràng cẩn thận. Chú ý tìm dấu hiệu xuất huyết nội, dấu hiệu thủng tạng rỗng, dấu hiệu viêm tuỵ….
2.2. Cận lâm sàng
– Điện tâm đồ: thường có rối loạn tái cực T (-) và ST (-). Nếu sốc do nhồi máu cơ tim sẽcó Q và QS là đặc hiệu. Cũng có thểthấy cơn nhịp nhanh hoặc tước như thất hoặc blốc nhĩthất
– Natri máu thay đổi, có thểthấy nam niệu giảm, kim máu tăng
– Urê huyết tăng, mê niệu tăng hoặc giảm. Urê niệu cao chứng tỏ có suy thận chức năng nhưng nếu giảm có thểdo tổn thương thận khi đó truyền dịch nhất là dịch có nghi phải cân nhắc kỹ.
– Đường huyết thường tăng lúc đầu
– Thăng bằng kiềm toan: thường không có rối loạn đáng kể về thăng bằng kiềm toan trong sốc nếu sốc nặng có thể thấy tăng lac tat máu.
– Men: CK, AST, ALT tăng trong sốc do nhồi máu cơtim, có thể tăng trong một số sốc khác. Amylase tăng trong viêm tuỵcấp
– Đông máu: sốc nặng có thểdẫn đến đông máu trong mao mạch xét nghiệm có Fibrrin giảm, Prothrombin giảm, tiểu cầu giảm… Đông máu nội mạch là hậu quả của sốc chứ không phải là nguyên nhân gây sốc
3. CHẨN ĐOÁN
Trên lâm sàng khi có bệnh nhân truỵmạch, tụt huyết áp người ta thường nghĩ đến sốc. Đểchẩn đoán sốc cần phải đối chiếu các biểu hiện nhưmạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, da mặt… như đã nêu ở định nghĩa. Cần thăm khám các cơquan, làm các xét nghiệm đểtìm các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của sốc. Khi điều kiện không cho phép không thểlàm được các xét nghiệm người ta căn cứvào các dấu hiệu lâm sàng nhất là huyết áp, tình trạng tuần hoàn, hô hấp đểchẩn đoán sốc. Trên thực tế người ta phân ra các loại sốc theo nguyên nhân và mỗi loại sốc có đặc điểm riêng để có thểnhận thấy và xửtrí kịp thời
4. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY SỐC
Phân loại sốc thường dựa vào cơchếbệnh sinh và nguyên nhân gây sắc là đúng đắn và dễhiểu nhất. Tuy nhiên cũng có những phân loại dựa trên tính chất của sốc: sốc tiên phát gồm các nguyên nhân thần kinh và dị ứng, thường xuất hiện nhanh, khỏi nhanh hoặc chết.
Sốc chậm thường xuất hiện muộn tiến triển chậm, điều trịphức tạp Phân loại theo nguyên nhân bao gồm các sốc sau đây:
* Sốc do tim:
Thường do nhồi máu cơtim, nhồi máu phổi gây tình trạng tâm phếcấp. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác nhưnhiễm độc nọc cóc, quinidin, nhiễm khuẩn thương hàn, bạch hầu. Có khi do các nguyên nhân rối loạn nhịp quá nhanh hoặc quá chậm, ngay sau mổtim, ép tim do tràn máu, tràn dịch màng ngoài tim cấp… Thường sốc nặng trên bệnh nhân đã có bệnh tim từtrước, xửtrí rất khó khăn
* Sốc giảm thểtích
Thường do mất máu trong chảy máu tiêu hóa, chửa ngoài tửcung vỡ, vỡlách, phẫu thuật. Do mất huyết tương trong bỏng, viêm phúc mạc, viêm tuy Mất nước, mất muối do nôn mửa, ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn, tắc ruột, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, suy thượng thận cấp
* Sốc nguyên nhân thần kinh, ngộ độc, dị ứng làm giảm tuần hoàn ngoại vi:
Điển hình là sốc phản vệ. Thường xảy ra sau khi tiêm hoặc uống một chất có tính kháng nguyên nhưkháng sinh, các peptid lạhoặc một sốthức ăn. Biểu hiện rầm rộbằng phù nềtoàn thân, phù nề đường hô hấp, truỵtim mạch, tình trạng nặng có thể tửvong. Xửtrí khẩn trương và đúng phác đồcó thểcứu được bệnh nhân
* Sốc nhiễm khuẩn:
Xảy ra trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn nặng từtrước lại có mất máu mất nước, mất muối hoặc có bệnh tim phối hợp. Cũng có khi xảy ra sau truyền máu, truyền dịch bịnhiễm khuẩn. Thường là sốc nội độc tốnhưng cũng có khi do các vi khuẩn có ngoại độc tốnhưtụcầu, liên cầu, trực khuẩn mủxanh…
* Sốc chấn thương:
Xảy ra sau các chấn thương nặng, đa chấn thương. Các sốc chấn thương có nhiều cơchếgây nên: mất máu, mất huyết tương, đau đớn, nhiễm độc sản phẩm chuyển hóa của các tổchức đập nát… điều trịkhó khăn đo tổn thương thường lớn và nghiêm trọng.
5. NGUYÊN TẮC XỬTRÍ SỐC NÓI CHUNG
Tuỳtheo nguyên nhân có cách xửtrí riêng biệt. Đây là 10 động tác cơbản khi xửtrí sốc
– Sơcứu chảy máu nếu có
– Đảm bảo thông khí: oxy, hút đờm dãi, nội khí quản hoặc hô hấp nhân tạo khi cần
– Đo huyết áp, lấy mạch
– Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, qua đó đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, lấy máu làm xét nghiệm, truyền dịch qua catheter thông thường hoặc dịch cao phân tửhoặc truyền máu nếu cần
– Ghi điện tim, điện não, đặt máy monitor theo dõi tim mạch
– Đặt ống thông bàng quang lấy nước tiểu xét nghiệm, theo dõi lượng nước tiểu từng giờ.
+ Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu.
+ Chụp phổi tại giường
+ Theo dõi tính chất, khối lượng phân, nếu có ỉa chảy lấy phân soi tươi tìm a míp, vi khuẩn, cấy phân
Tìm và xửtrí nguyên nhân gây sốcTại tuyến cơ sở không phải lúc nào cũng có đủ điều kiện để làm được mười bước xử trí sốc, thường chỉthực hiện được ba bước đầu sau đó truyền dịch và nếu có thể duy trì huyết áp bằng Dopamin, Noradrenalin rồi tìm phương tiện vận chuyển lên tuyến trên. Chú ý trong khi vận chuyển vẫn cần xửtrí tiếp tục.
6. CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN
– Trong sốc do giảm thểtích máu: dịch truyền được sửdụng rất rộng rãi. Ngay sau khi đặt polyten TMTT truyền ngay dung dịch nam clorrua 0,9%, glucose 5%, huyết tương, dextran, các dung dịch cao phân tửnhưhemacel, heasteril
6%, plasma… nói chung có thểtruyền bất cứloại dịch truyền nào có trong tay trong khi chờmáu truyền (chú ý không truyền glucose 30%). Trong sốc do mất nước mất muối: natriclorua 0,9%. Glucose 5%, bicarbonat 0,14%, có thểcho
thêm khu vào dịch truyền nhưng cần đánh giá kali máu
– Tốc độvà lượng dịch truyền phụthuộc áp lực TMTT, tình trạng sốc và mức độ giảm thểtích máu
– Đối với sốc nhiễm khuẩn, sốc chấn thương: việc truyền máu hết sức cần thiết vì thường trong sốc nhiễm khuẩn có tan máu và xuất huyết. Sốc chấn thương thường có chảy máu nhiều khi chảy máu và mất huyết tương nặng. Khi không có máu hoặc huyết tương mới dùng các dịch truyền như đã nêu trên.
– Truyền dịch trong sốc cần chú ý đềphòng phù phổi cấp bằng cách theo dõi mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, thểtích gan, tĩnh mạch cổ, nghe tim, nghe phổi. Khi có bất thường nên thận trọng. Tóm lại cần tìm
tương quan giữa chức năng tim trái và phổi, giữa khối lượng nước tiểu và áp lực tĩnh mạch trung tâm.
– Trong sốc tim và sốc phản vệ: vấn đềtruyền dịch không phải là cơbản. Dịch truyền chỉvừa đủ đểduy trì đường tĩnh mạch cho phép truyền các loại thuốc vận mạch, trợtim…
7. CÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC
* Các thuốc co mạch: Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin: có tác dụng co mạch, nâng huyết áp. Còn có tác dụng trong một sốnguyên nhân thần kinh nhiễm độc, dị ứng, nhưng không nên lạm dụng khi dùng quá 6 giờkhông thấy hiệu quảphải ngừng Noradrenalin 4mg trong 500ml glucose 5% nhỏgiọt TM. Adrenalin ung tiêm bắp tráng bơm tiêm TM có tác dụng trong sốc phản vệ, sốc dị ứng. Dopamin: ống 50 µm pha loãng truyền tĩnh mạch. Bắt đầu liều 2-5µg/kg/ phút sau tăng dần lên 7-lo~g/kg/ phút, có thểtăng liều lên đến 20µg/kg/ phút. Không pha vào các dung dịch kiềm.
* Các thuốc kích thích thụthểbeta
– Isoproterenol (isupren, novodrrin) có tác dụng làm giãn cơtròn trước và sau mao mạch. Dùng sau khi đã hồi phục đủthểtích máu mà huyết áp không lên, hiệu quảtrong các sốc không có giảm thểtích máu nhưsốc nhiễm khuẩn, sốc
do tim
– Cách dùng: Isupren 1-2mg trong 500ml glucose 5% bọc kín lọthuốc bằng giấy đen truyền trong 6h. Khi mạch nhanh >120 lần/ phút cần giảm truyền hoặc ngừng hẳn
* Corticoid: có thểsửdụng hydrocortison hemisucinat (Solu-cortef), depersolon hoặc Metylprednisolon (Solu-medrol) truyền nhỏgiọt tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch chậm
* Trợtim:
– Digitan chỉdùng khi có sốc do tim dọa phù phổi cấp. Chống chỉ định khi có sốc do ngộ độc digitan. Liều 0, 5mg Digoxin tiêm TM hoặc truyền TM
– Glucagon: 5-15mg tiêm hoặc truyền TM có tác dụng trong các loại sốc kể cả sốc do ngộ độc digitan
* Chống toan máu: (chỉsửdụng khi pH máu <7,2)
– THAM 0,3 mol 500ml truyền TM kết hợp với thông khí nhân tạo hoặc nội khí quản
– Natri bicarbonat 0,14%: chú ý lượng ion natri
– Lợi niệu Trofurit, lọc ngoài thận cũng là biện pháp chống toan hóa
* Xử trí các rối loạn đông máu:
– Heparin: chống huyết khối và đông máu nội mạch rải rác liệu cho huyết khối phổi: 25mg TM, 2-4 giờ1 lần. Liều chỗ đông máu nội mạch loomg truyền tĩnh mạch
– Transamin. E.A.C chống tan sợi huyết. Chỉdùng khi chắc chắn không có đông máu nội mạch
8. ĐIỀU TRỊCÁC NGUYÊN NHÂN
Tuỳtheo nguyên nhân mà có biện pháp điều trịthích hợp mới có hiệu quả trong hồi sức sốc.
9. DỰPHÒNG SỐC
9.1. Dựphòng chung
Trong điều trịthường ngày ởcác khoa phòng cần đánh giá đúng tình trạng nặng của bệnh nhân không đểbệnh nhân rơi vào tình trang sốc nhất là các sốc như nhiễm khuẩn, sốc do tim…
Trong đời sống hàng ngày trước các nguyên nhân gây đau đớn nhưchấn thương, bỏng nặng… cần được xửtrí ngay nhưcố định giảm đau, và chuyển lên tuyến trên không đểbệnh nhân đau quá dẫn đến sốc
9.2. Dựphòng đặc hiệu và dựphòng tai biến điều trị Bù đủlượng dịch cần thiết cho các bệnh nhân có nguy cơ sốc trong bệnh viện.
Cho kháng sinh đủvà đúng với các bệnh nhân nhiễm trùng nặng, với các bệnh nhân nhiễm trùng đường mật cần hết sức đềphòng sốc mật. Trong chấn thương nhất là gẫy xương đùi, đa chấn thương phải giảm đau an thần tất có thểcho morphin đểphòng sốc do đau đớn.Phòng tai biến sốc phản vệkhi dùng kháng sinh và một sốthuốc có thể gây sốc
như novocain… bằng cách thửphản ứng trước tiêm
” Thông tin này chỉ dành cho nhân viên y tế tham khảo, người bệnh không được tự ý áp dụng phương pháp này để chữa bệnh “
Trích: Bệnh học nội khoa, giáo trình Đại học y khoa Thái Nguyên
