by admin

Nguyên nhân, triệu chứng và cách phòng bệnh suy thận cấp

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Suy thận cấp là một hội chứng xuất hiện khi chức năng thận bịsuy sụp nhanh chóng do nhiều nguyên nhân cấp tính dẫn đến. Mức lọc cầu thận giảm và có thểbị giảm sút hoàn toàn, bệnh nhân sẽ đái ít vô niệu, Nitơphiprotein tăng dần, càng tăng nhanh thì càng nặng. Rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan của máu là không tránh khỏi. bệnh nhân sẽchết do kim máu tăng, do phù phổi cấp, do hội chứng mê máu cao hoặc do bệnh chính. Cho đến nay mặc dù có những phương tiện hồi sức tích cực như lọc máu ngoài thận nhưng tỷlệtửvong còn rất cao. Tuy nhiên nếu được xửlý kịp thời và chính xác thì nhiều trường hợp có thểchức năng thận hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, người bệnh có thểtrởlại cuộc sống bình thường.

1.2. Đặc điểm dịch tễ
Suy thận cấp được coi nhưmột sựsuy giảm nhanh chóng, tốc độlọc máu của cầu thận và ứ đọng trong máu những sản phẩm của chuyển hóa nào, hội chứng này xảy ra trong 5% tổng sốcác ca nhập viện và có thểchiếm tới 30% các ca điều trịtích cực (theo thống kê của PGS. Trần Văn Chất và BS. Trần ThịThịnh 1991 – 1995). Suy thận cấp là một bệnh cấp cứu nội khoa tỷ lệmắc bệnh không liên quan gì đến giới và địa dư. Việc chân đoán điêu trịkịp thời và chính xác nhất là trong cộng đống được chấn đoán sớm thì rất nhiều trường hợp chức năng thận được khỏi hoàn toàn hoặc gần hoàn
toàn tránh được các biến chứng tử vong.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Nguyên nhân trước thận
Là nhóm nguyên nhân gây bệnh suy thận cấp chức năng.
– Sốc giảm thểtích.
– Sốc tim.
– Sóc nhiễm khuẩn.
– Sốc phân vệ.
– Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác như: hội chửng thận hư, xơ gan, thiêu dưỡng gây giảm protid máu.
2.2. Nguyên nhân tại thận
– Bệnh lý ởcầu thận cấp: chiếm 3 – 12% bệnh nhân suy thận cấp
+ Bệnh cầu thận nguyên phát.
Suy thận cấp có thểlà biến chứng của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu
+ Bệnh cầu thận thứphát:
yViêm cầu thận Lupus trong đợt tiến triển cấp tính.
yHội chứng Good pasture
y Schoenlein Henoch có tổn thương thận…
– Các bệnh ống thận kẽcấp tính chiếm 58 – 65% bệnh nhân suy thận cấp
+ Ngộ độc: ngộ độc mật cá trắm, thuốc nam…
+ Ngộ độc thuốc: thuốc kháng sinh, thuốc chống ung thư, thuốc giảm viêm, giảm đau.
+ Tan máu cấp tính:

– Truyền nhầm nhóm máu.
– Sốt rét ác tính.
– Dùng thuốc gây tan máu: Quanh. RifamDVcin…
+ Tiêu cơvân cấp tính:
– Chấn thương cơ
– Thiếu máu cơ.
– Hôn mê kéo dài, co giật.
– Nghiện heroin, lạm dụng thuốc chống động kính…
+ Các tính trạng sốc lúc đầu là suy thận cấp chức năng, sau có thểdẫn đến
hoại tử ống thận cấp.
+ Nguyên nhân nhiễm trùng:
– Nhiễm trùng máu, nhiễm xoắn khuẩn gây hội chứng gan thận cấp…
– Hoặc theo con đường ngược dòng: viêm thận bểthận cấp
+ Nguyên nhân thông qua cơchếmiễn dịch dị ứng: kháng sinh, thuốc chống
co giật.
+ Nguyên nhân gây rối loạn chuyển hóa: nhưtăng acid uric máu.
+ Các nguyên nhân khác: Myelome…
– Chấn thương thận.
– Tắc mạch thận
– Các nguyên nhân khác
2.3. Nguyên nhân sau thận
Là các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài niệu
– Sỏi bểthận, niệu quản
– U chèn ép tắc đường bài niệu
– Nguyên nhân do viêm xơchít hẹp: lao thận, giang mai…
– Xơhóa sau phúc mạc.
2.4. Các nguyên nhân khác chưa rõ
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tuỳthuộc vào từng giai đoạn của
bệnh.
3.1. Giai đoạn khởi đầu
Là giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh. Diễn biến tuỳtheo từng nguyên nhân. Bệnh nhân ngộ độc thì diễn biến nhanh có thểdẫn đến vô niệu ngay, bệnh nhân sốc thì diễn biến nhanh hay chậm tuỳtheo nguyên nhân gây sốc và kỹthuật hồi sức ban đầu.

3.2. Giai đoạn đái ít, vô niệu
Vô niệu có thểdiễn biến từtừ, bệnh nhân có thể đái ít rồi dẫn đến vô niệu, nhưng vô niệu cũng có thểxảy ra đột ngột. Đái ít, vô niệu có thểkéo dài 1 đến 2 ngày, có khi 3 đến 4 tuần, trung bình là 7 – 12ngày và có các triệu chứng sau:
– Lượng nước tiểu giảm (<500ml/24h) vô niệu là nước tiểu <100ml/24h.
– Có rối loạn điện giải
+ Phù
+ Kim máu tăng dần
+ Biểu hiện ởtim mạch là biến chứng nguy hiểm nhất, có thểcó loạn nhịp, chậm nhịp rồi ngừng tim. Trên điện tâm đồthấy sóng T cao nhọn, đối xứng và thấy ST chênh lên hoặc chênh xuống.
+ Triệu chứng vềthần kinh cơ: bệnh chứng có thểthấy yếu, liệt cơ.
+ Khi kali máu tăng trên 6,5mmol/1 là một tình trạng cấp cứu nội khoa cần phải được lọc máu cấp.
– Nitơphi protein máu tăng cao dần.
– Urê máu tăng dần.
– Creatinin máu tăng dần
– Acid máu tăng dần
– Khi tốc độtăng của urê và creatinin máu càng nhanh thì tiên lượng càng nặng, nó phụthuộc vào chế độ ăn nhiều hay ít protid, phụthuộc vào quá trình giáng hóa protid trong cơthểvà phụthuộc vào mức độvô niệu.
– Toan hóa máu là không tránh khỏi do tích tụcác acid cố định là một trong những tiêu chuẩn của lọc máu.
– Các triệu chứng khác.
+ Cao huyết áp
+ Biểu hiện tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa… của hội chứng mê máu cao.
+ Nước tiểu có protein niệu, hồng cầu, bạch cầu, trụniệu, tỷtrọng nước tiểu thường thấp, trừsuy thận cấp chức năng.
3.3. Giai đoạn đái trởlại
Lượng nước tiểu tăng dần >21/24h, có trường hợp 4 -51/24h, đái nhiều phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và lượng nước đưa vào trong giai đoạn đái ít vô niệu.
Nguy cơchính của giai đoạn này là:
– Mất nước
– Mất điện giải (K+, Na+máu hạ)
– Urê máu, creatinin máu ởgiai đoạn đầu thời kỳnày vẫn tăng sau 3-5 ngày đái nhiều urê máu, creatinin máu giảm dần, chức năng thận dần hồi phục.

Thời gian đái nhiều trung bình khoảng 1 tuần, sau đó lượng nước tiểu giảm dần và trởvềbình thường. Tuy nhiên có những trường hợp sang tháng thứ2 nước tiểu >21/24h.
3.4. Giai đoạn hồi phục
– Khối lượng nước tiểu dần trởvềbình thường
– Các rối loạn vềsinh hóa dần trởvềbình thường
Tuy nhiên khảnăng cô đặc nước tiểu của ông thận có khi hàng năm mới hồi phục hoàn toàn, mức lọc cầu thận hồi phục nhanh hơn. Sựhồi phục nhanh hay chậm tuỳthuộc vào từng nguyên nhân, vào tình trạng ban đầu, chế độ điều trịvà công tác hộ lý đối với bệnh nhân.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định:dựa vào
– Có nguyên nhân cấp tính: uống mật cá trắm, ngộ độc kim loại nặng, ỉa chảy mất nước, viêm cầu thận cấp…
– Xuất hiện:
+ Thiểu niệu, vô niệu
+ Urê máu, creatinin máu tăng dần
+ K
+ máu tăng dần
+ Toan chuyển hóa
+ Diễn biến qua 4 giai đoạn (nhưtrên)
4.2. Chẩn đoán phân biệt
– Phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn:
Ởsuy thận mạn:
+ Tiền sửcó bệnh thận, tiết niệu
+ Thiếu máu tương ứng với mức độsuy thận
+ Cao huyết áp, suy tim
+ Siêu âm có thểthấy hai thận teo nhỏ.
– Phân biệt giữa suy thận chức năng và suy thận cấp thực tổn.
+ Suy thận cấp chức năng là do giảm thểtích tuần hoàn, tụt huyết áp: mất máu cấp, ỉa chảy, suy tim…
Huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, kim niệu cao hơn nan niệu, tỷtrọng nước tiểu cao. Nếu không điều trịkịp thời sẽchuyển thành suy thận thực tôn (sau 72h)
+ Suy thận cấp thực tốn: thận bịtốn thương thực thếdo hoại tử ống thận (ngộ độc, sốc) hoặc viêm cẩu thận cấp, nhồi máu thận…
Dựa vào:

– Lâm sàng có tụt huyết áp, mất nước, mất muối, giáng hóa nhiêu thì nghĩ đến suy thận cấp chức năng.

– Thời gian vô niệu càng kéo dài càng chắc chắn có hoại tử ống thận, thường sau 72h vô niệu thì gần nhưchắc chắn là bắt đầu có tổn thương thực thể.
– Dựa vào kết quảxét nghiệm ta có thểphân biệt suy thận cấp chức năng và suy thận cấp thực tổn nhưsau:

Các kết quảxét nghiệm này chỉcó giá trịtương đối cần kết hợp với lâm sàng để chẩn đoán phân biệt.
Trên cộng đồng nếu bệnh nhân có nguyên nhân cấp tính như: uống mật cá trắm, ỉa chảy mất nước… nếu thấy xuất hiện thiểu niệu hoặc vô niệu thì vẫn phải đưa đến trung tâm cấp cứu ngay đểxửtrí kịp thời tránh nguy cơtửvong.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Nguyên tắc chung
– Nhanh chóng loại bỏcác nguyên nhân gây suy thận cấp có thể điều trị được
– Tập trung phương tiện chữa trịcho phù hợp với từng giai đoạn của bệnh, lọc máu khi cần thiết.
– Đảm bảo tất công tác điều dưỡng và chống nhiễm khuẩn.
5.2. Điều trị cụ thể
Tuỳtừng giai đoạn của bệnh:
5.2.1 Giai đoạn đầu
Cần loại bỏtác nhân gây suy thận cấp:
– Bù địch, bù máu:
Phải bù dịch hoặc máu trong trường hợp bệnh nhân mất nước, mất máu. Phải nâng nhanh huyết áp. Đểhuyết áp tụt, kéo dài trên 72h dễcó nguy cơdẫn đến suy thận cấp có tổn thương thực thểdo thiếu máu thận. Nguyên tắc là không đểhuyết áp tối đa xuống dưới 80mmHg.

– Điều trị đặc hiệu: rất cần thiết trong giai đoạn này ví dụ:
+ Dùng BAL trong điều trịngộ độc kim loại nặng nhưthuỷngân, asen.
+ Mổlấy sọt niệu quản…
– Vềchế độ ăn: chỉnên cho lượng đạm tối thiểu (0,5g/kg) bằng Protein giá trị sinh học cao, khoảng 1 lạng cá, thịt nạc mỗi ngày.
5.2.2. Giai đoạn đái ít vô niệu
Mục đích cơbản điều trịtrong giai đoạn này là:

Giữcân bằng nội môi.Hạn chếtăng kali, nitỏphi protein máu.
– Nước: bệnh nhân vô niệu đảm bao cân bằng âm, nghĩa là vào ít hơn ra, thường chỉcho 500ml/24h kểcả ăn uống, mùa hè có thểcho nhiều hơn. Trường hợp vô niệu do mất nước, mất muối thì phải bù dịch. Cần phải lưu ý lượng nước mất do nôn, ỉa chảy, mồhôi, hơi thở…
– Điện giải và toan máu
+ Chống tăng kim máu.
– Hạn chếthức ăn có nhiều khu
– Loại bỏ ổhoại tử, chống nhiễm khuẩn.
– Lợi tiểu đểthải kim: liều khởi đầu Lasix từ40-80mg có thể tăng 1000mg/24h.
– Truyền kiềm.
– Truyền đường ưa trương, pha insulin nhằm đưa bớt K
+ vào trong tếbào.
-Tiêm calci tĩnh mạch cũng hạn chế được ảnh hưởng của K
+ cao.
– Nếu K
+ trên lớn hơn 6,5mmol/1 thì chỉ định lọc máu ngoài thận.
– Điều trịcác rối loạn điện giải khác nam máu hạdo ứnước tốt nhất là hạn chếnước, nếu hạnhiều cần bù nam: calci máu thấp thì cho calci clorua… Hạn chếtăng nitỏphi protein máu chủyếu hạn chếtăng mê máu bằng
cách:
– Chế độ ăn giảm đạm 0,4g/kg/24h, đủcam (35kcalo/kg), đủvitamin.
– Loại bỏcác ổnhiễm khuẩn:
Rất thận trọng khi dùng kháng sinh vì đa sốkháng sinh độc cho thận, đặc biệt đối với người già. Các loại Penicilin, Methicylin, Erythromycin, clorocid ít độc nhất. Khi cần cho ventamycin do nhiễm khuẩn huyết Giam âm, tụcầu thì nên cho liều thấp 40 mg/24h.
* Chỉ định lọc máu: Khi K
+máu >6,5mmol/1

Khi urê máu >35 mmol/1
Khi cretinin máu >600 µmol/l
Khi có biểu hiện toan máu
5.2.3. Giai đoạn đái trở lại
– Tiếp tục hạn chếprotid trong thức ăn, chỉcho ăn tăng protid khi mê máu trở về bình thường.
– Chỉcho ăn quảchín khi không có tăng kali máu.
– Nếu cần thì phải tiếp tục lọc máu.
– Truyền dịch hoặc trong đểchống mất nước và điện giải.
+ Trong trường hợp đái nhiều vừa phải chỉcần cho uống Oresol (2-2,5l/ 24h)
+ Khi nước tiểu >31/24h thì phải bù bằng đường truyền tĩnh mạch, lượng truyền tuỳthuộc vào lượng nước tiểu.
– Cần theo dõi sát điện giải máu đặc biệt là Na
+và K
+máu.
– Bệnh nhân đái nhiều được 2 đến 3 ngày thì mê niệu, creatinin niệu tăng dần, urê máu, cretinin máu giảm dần, bệnh nhân sẽchuyển sang giai đoạn hồi phục. Cần tăng dần lượng protid trong chế độdinh dưỡng.
5. 2. 4 Giai đoạn h ổi phục sức khỏe
– Sức khỏe bệnh nhân dần được hồi phục khi mê máu trởvềbình thường thì cần tăng protiớtrong khẩu phần ăn đảm bảo đủcảm và vitamin.
– Chú ý đến công tác điều dưỡng ngay từ đầu đểchống loét, chống bội nhiễm do nằm lâu
– Tiếp tục điều trịngu yên nhân nếu có: nguyên nhân tắc nghẽn, bệnh lý toàn thể.
6. PHÒNG BỆNH
– Theo dõi định kỳhàng tháng đối với các bệnh lý có thểtrởthành mạn tính như bệnh cầu thận, bệnh lý kẽthận do thuốc hay do nhiễm trùng, cần khám định kỳ cho bệnh nhân lâu dài.
– Điều trịnguyên nhân (nếu có)
– Giáo dục tuyên truyền trong cộng đồng, đềphòng một sốnguyên nhân hay gây suy thận cấp thường gặp: mất nước, mất muối, ngộ độc mật cá trắm, mật cóc…
Kết luận:suy thận cấp là một hội chứng nặng nhưng có thểhồi phục chẩn đoán chủyếu dựa vào triệu chứng: đái ít, vô niệu, mê máu tăng, kim máu tăng cao dần.
Theo dõi phải đo lượng nước tiểu 24h. Phải tính mê niệu đào thải 24h, urê máu phải xét nghiệm hàng ngày. Xửtrí phải theo từng giai đoạn, phải kiên trì tập trung sức lực và phương tiện vì bệnh nhân có thể được cứu sống hoàn toàn. Những trường hợp mê, kim máu không tăng nhanh điều trịnội khoa bảo tồn cũng đủ. Nếu urê, kali máu tăng
quá nhanh thì phải lọc máu ngoài thận.