by admin

Tổng quan về viêm đài bể thận cấp, mạn

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Viêm đài bểthận là nhiễm khuẩn ởtổchức kẽcủa thận nguyên nhân do vi khuẩn. Ở giai đoạn cấp của bệnh có thểchữa khỏi hoàn toàn nếu được loại bỏnguy cơ và nguyên nhân gây bệnh. Nếu bịtái phát nhiều lần sẽchuyển thành mạn, và hậu quả cuối cùng sẽ dẫn đến suy thận mạn. Bệnh nhân có thểtửvong do biến chứng suy thận mạn, do đó nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng và triệt đểbệnh nhân phục hồi hoàn toàn.
1.2. Đặc điểm dịch tễ
Viêm đài bểthận cấp và mạn là một bệnh gặp nhiều ởnữ, gặp ởmọi lứa tuổi nhất là lứa tuổi lao động và hoạt động sinh dục nhiều. Nữgiới có sựliên quan với tình trạng có thai. Theo J.Conte khi nghiên cứu ởcộng đồng bệnh chiếm tỷlệ10% dân số. Tại khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai (1997- 2000) có 17% bệnh nhân bịsuy thận là nguyên nhân do viêm đài bểthận mạn (PGS. Trần Văn Chất). Trong đó nhóm nguyên nhân do sỏi chiếm 27% và nhiều thống kê cho thấy viêm đài bểthận mạn là nguyên nhân đứng hàng thứhai dẫn đến suy thận. Qua trên ta thấy viêm đài bểthận mạn là bệnh hay gặp có nguy cơdẫn đến suy thận do đó việc tuyên truyền giáo dục cho cộng đồng những nguy cơgây bệnh sẽgiảm bớt tỷ lệmắc bệnh.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ CƠCHẾBỆNH SINH
2.1. Nguyên nhân
2.1.1. Nguyên nhân do vi khuẩn
– Vi khuẩn Gram (-) chiếm khoảng 90% các trường hợp:
+ E. Coli: 60-70%
+ Klebsiella: 20% (15-20%)
+ Proteus mirabilis: 15% (l0-15%)
+ Enterobacter: 5- 10%
+ Và một sốvi khuẩn Gram (-) khác.
– Vi khuẩn Gram (+) chiếm < 10%
+ Enterocoque: 2%
+ Staphylocoque: 1%
+ Các vi khuẩn khác: 3-4%.
2.1.2. Nguyên nhân thuận lợi
Là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu, gây ứtrệdòng nước tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khi đã có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng.
Vì vậy viêm đài bểthận xảy ra trên một bệnh nhân có tắc nghẽn dòng nước tiểu thường rất dai dẳng và nặng.
– Các nguyên nhân thường gặp là:
+ Sỏi thận tiết niệu
+ U thận tiết niệu
+ U bên ngoài đè ép vào niệu quản
+ U tuyến tiền hệt
+ Dịdạng thận, niệu quản
– Các nguyên nhân khác:
+ Thận đa nang
+ Thai nghén
+ Đái tháo đường
Cần khám toàn diện, chụp thận không chuẩn bị, UIV, siêu âm thận, UPR đểphát hiện các nguyên nhân thuận lợi điều trịtriệt đểtránh tiến triển bệnh nặng thêm.
2.2. Cơ chế bệnh sinh
Chủyếu là đường ngược dòng có thểlà nhiễm khuẩn ngẫu nhiên. Ở nữ tỷ lệ thường cao hơn, ởnam tỷlệthường ít gặp hơn do đường niệu đạo dài, hẹp hơn, ở xa lỗ hậu môn hơn. Chất tiết của tuyến tiền liệt cũng có khảnăng sát khuẩn.

– Vi khuẩn có thể đến gây viêm đài bểthận qua đường máu và đường bạch tuyết nhưng hiếm gặp hơn.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM. SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM ĐÀI BỂ
THẬN CẤP VÀ MẠN
3.1. Viêm đài bể thận cấp
– Hội chứng bàng quang: đái truất, đái dắt, đái máu, đái mủcuối bãi.
Tuy nhiên hội chứng bàng quang có thểxuất hiện trước khi có viêm đài bể thận cấp. Khi có triệu chứng viêm đài bểthận cấp thì triệu chứng viêm bàng quang đã đỡnên dễbỏqua chẩn đoán.
– Đau vùng thắt lưng
+ Thường đau một bên, nhưng cũng có khi đau cảhai bên
+ Đau âm ỉthỉnh thoảng trội thành từng cơn.
+ Vỗhông lưng (+) là triệu chứng rất có giá trị, nhất là trong trường hợp chỉ có đau một bên
– Khám có thểthấy thận to và đau.
– Triệu chứng toàn thân
– Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sất cao, rét run, môi khô, lưu.bẩn, có thểthấy dấu hiệu mất nước do sốt.
-Nước tiểu đục có thểcó đái mủ đại thể, bạch cầu niệu dương tính, vi khuẩn niệu dương tính, Protein niệu có nhưng <lg/24h.
-Xét nghiệm máu:
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng
+ Đôi khi có suy thận cấp: mê máu, creatimin máu tăng.
+ Cấy máu khi có sốt > 38,50C có thểdương tính.
– Siêu âm thận:
+ Thận hơi to hơn bình thường
+ Đài bểthận giãn
+ Có thểthấy nguyên nhân thuận lợi nhưsỏi, thận đa nang…
– X quang:
+ Chụp bụng không chuẩn bịnếu nghi ngờcó sỏi.
+ Có thểthấy nguyên nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đường bài niệu.
3.2. Viêm đài bểthận mạn
3.2.1. Viêm đài bểthận mạn giai đoạn sớm
– Tiền sửnhiễm khuẩn tiết niệu, viêm đài bểthận cấp nhiều lần hoặc có tiền sử có bệnh gây tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu.

– Đau vùng thắt lưng
– Tiểu tiện về đêm tăng ít nhất một hoặc nhiều lần trong một đêm gợi ý chức năng cô đặc của thận giảm.
– Có thểcó cao huyết áp.
– Thiếu máu nhẹhoặc không.
– Protein niệu thường xuyên nhưng thường < lg/24h
– Bạch cầu niệu nhiều, bạch cầu đa nhân thoái hóa dương tính số bạch cầu đa nhân tăng khi có đợt cấp.
– Vi khuẩn niệu dương tính khi có đợt cấp.
– Khảnăng cô đặc nước tiểu giảm:
+ Làm nghiệm pháp cô đặc, tỷtrọng tối đa không vượt quá 1,025.
+ Lúc này mức lọc cầu thận còn bình thường gọi là có sự phân ly chức năng cầu thận, ống thận. Đây là một xét nghiệm có giá trịtrong chẩn đoán viêm thận mạn trong giai đoạn sớm.
– Siêu âm thận có thểthấy bờthận gồghề, thận teo nhỏít, đài bểthận giãn ít.
– Chụp thận (UIV) thấy tổn thương đài bểthận ởmức độkhác nhau.
3.2.2. Viêm đài bểthận mạn giai đoạn muộn
Ngoài những triệu chứng trên xuất hiện thêm:
– Suy thận (Suy chức năng lọc):
+ Mức độsuy thận từnhẹ đến nặng, khi suy thận mức độnặng có thể có các triệu chứng của hội chứng mê máu cao trên lâm sàng và có thểcó phù.
+ Urê máu tăng creatinin máu tăng: bệnh nhân đầy đủtriệu chứng của hội chứng tăng nhơmáu biểu hiện ởcác cơquan: tiêu hóa, thần kinh, tuần hoàn, hô hấp, có thểcó xuất huyết…
+ Mức lọc cầu thận giảm.
– Thiếu máu rõ: mức độnặng nhẹcủa thiếu máu đi đôi với giai đoạn của suy thận
mạn.
– Da xanh, niêm mạc nhợt, số lượng hồng cầu hemoglchin và hematocrit máu
giảm
– Tăng huyết áp: (>80%) có thểtăng vừa hoặc tăng rất cao.
– Siêu âm và X quang thận: hai thận teo nhỏ nhưng không đều, xơhóa có thểthấy nguyên nhân thuận lợi: sỏi, dịdạng đường niệu…
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
– Viêm đài bểthận cấp:

Dựa vào tam chứng cổ điển:
+ Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, rét run.
+ Đau mỏi vùng thắt lưng
+ Đái buốt, đái dắt, đái máu, đái mủ, nước tiểu có bạch cầu, tế bào mủ và vi khuẩn.
– Viêm đài bểthận mạn:
Dựa vào các triệu chứng sau:
+ Có tiền sửviêm đài bểthận cấp tái phát nhiều lần
+ Suy thận: hội chứng tăng mê máu, tăng huyết áp, phù, thiếu máu.
+ Siêu âm thận hoặc chụp X quang thận thấy thận teo nhỏkhông đều.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
4.2.1. Viêm đài bể thận cấp phân biệt với đợt cấp cửa viêm đài bể thận mạn
Viêm đài bểthận mạn đợt cấp có các triệu chứng của viêm đài bể thận cấp ngoài ra có thêm triệu chứng suy thận, siêu âm thận và X quang thận thấy thận teo nhỏ không đều.
4.1.2. Viêm đài bế thận mạn
– Giai đoạn tiềm tàng phân biệt với các bệnh gây đái nhiều như: đái tháo đường, đái nhạt…Chủ yếu phân biệt dựa vào triệu chứng của các bệnh trên
– Viêm thận kẽdo uống quá nhiều thuốc giảm đau, chống viêm: dựa vào tiền sử
– Viêm thận bểthận kẽdo tăng acid ước máu, tăng calci máu: dựa vào điện giải đồ và không có triệu chứng nhiễm khuẩn.
– Thận teo một bên bẩm sinh: thận teo nhỏmột bên nhưng không có triệu chứng nhiễm khuẩn, dựa vào X quang và siêu âm thận đểchẩn đoán xác định. Như vậy ởtuyến cơsởcó thểdựa vào bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội
chứng bàng quang và đau mỏi vùng thắt lưng nghĩtới viêm đài bểthận cấp. Nếu bệnh nhân có tiền sửnhiễm trùng đường tiết niệu tái phát nhiều lần, có hội chứng bàng quang và đi tiểu nhiều về đêm là có thểnghĩ đến viêm đài bểthận mạn.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị viêm đài bểthận cấp
Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn:
– Tốt nhất là cấy nước tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ, dựa vào kết quảkháng sinh đồ đểdùng kháng sinh cho thích hợp. Trong khi chờkết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồcần cho kháng sinh ngay. Nếu vài ba ngày điều
trị, triệu chứng lâm sàng không bớt sẽ điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.

– Các kháng sinh thường dùng hiện nay cho viêm đài bểthận cấp là:
+ Nhóm Quinolon: Peflacin, Nonoxacine…
+ Cephalosporin: Zinnat, Fortum…
+ Nhóm Aminosid: Amikacin, Gentamycin…
+ Nhóm βlactamin: Ampicillin, Unasyn…
– Dùng liều cao và phối hợp kháng sinh, thời gian dùng kháng sinh ít nhất là 2 tuần lễ. Trong trường hợp đặc biệt nhưtrực khuẩn mủxanh hoặc tụcầu vàng hoặc khởi viêm từtuyến tiền liệt, kháng sinh có thểdùng kéo dài 1 tháng.
– Khi ngừng kháng sinh 5 ngày cấy lại nước tiểu tìm vi khuẩn niệu (âm tính), UIV không có tổn thương coi như khỏi hẳn.
5.2. Điều trị viêm đài bể thận mạn
– Kháng sinh chống nhiễm khuẩn dùng kháng sinh khi có đợt cấp của viêm đài bể thận mạn. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh không độc với thận, không làm giảm mức lọc của cầu thận và lưu ý chỉnh liều kháng sinh theo mức độsuy thận
– Điều trịtriệu chứng:
+ Điều trịtăng huyết áp
+ Điều trịthiếu máu
+ Điều trịsuy thận bằng điều trịbảo tồn nội khoa hoặc điều trị thay thế thận suy tuỳ từng giai đoạn của suy thận.
5.3. Điều trị chung cho viêm đài bể thận cấp và mạn
– Uống nhiều nước đảm bảo nước tiểu >l,5l/24h.
– Loại bỏ được các nguyên nhân thuận lợi: mổlấy sỏi, điều trịu tuyến tiền liệt…
6. PHÒNG BỆNH
– Đảm bảo vệsinh tránh viêm thận ngược dòng
– Tránh các thủthuật không cần thiết: thông đái…
– Loại bỏcác yếu tốnguy cơ.
– Khi có suy thận:
+ Đảm bảo chế độ ăn
+ Dùng kháng sinh không độc với thận
+ Điều trịtăng huyết áp, phù, thiếu máu (nếu có)