by admin

Tổng quan về bệnh viêm gan mạn

MỞ ĐẦU
Viêm gan mạn tính (VGM) là những bệnh gan có nhiều nguyên nhân khác nhau mà trong đó hiện tượng viêm và hoại tửtiếp diễn ít nhất trong 6 tháng. Trong cộng đồng tỷlệviêm gan mạn do virus B chiếm một tỷlệkhá cao trong những người mang virus, theo tài liệu của hội gan mật Việt Nam 2001 tỷlệnay chiếm 7-10%.

Những năm gần đây sựphát triển của khoa học miễn dịch, hóa tếbào và các xét nghiệm huyết thanh, sinh học phân tử đã góp phần quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh.
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI VIÊM GAN MẠN
Định nghĩa: viêm gan mạn tính là bệnh gan có tổn thương hoại tử tếbào và viêm có hoặc không có kèm theo xơhóa diễn ra trên 6 tháng. Vềmặt mô bệnh học có ba tổn thương nổi bật
– Hoại tửgặm nhấm và hoại tửbắc cầu khoảng cửa
– Thoái hóa trong tiểu thuỳvà hoại tử ổ
– Thâm nhập tếbào viêm khoảng cửa chủyếu là các tếbào một nhân và xơ hóa khoảng cửa
Phân loại: có nhiều cách phân loại, trước đây thường phân loại theo hình ảnh giải phẫu bệnh và có thểchia viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tấn công. Ngày nay đa sốtác giảmuốn phân loại theo nguyên nhân.. Có thểchia 4 loại nhưsau:
– Viêm gan mạn do virus
– Viêm gan mạn do tựmiễn
– Viêm gan mạn do thuốc
– Viêm gan mạn tiềm tàng
Mô bệnh học giúp cho chẩn đoán, phân loại, đánh giá mức độhoạt động viêm cũng nhưtiên lượng bệnh
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng: thường luôn không đặc hiệu
– Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng chán ăn, chậm tiêu chướng hơn
– Sốt nhẹ37- 38 độ C
– Có thểcó gan to mặt nhẵn, mật độchắc, có khi không sờthấy gan, vàng da và niêm mạc trong đợt tiến triển bệnh.

– Có thểxuất hiện một sốtriệu chứng ngoài gan:
+ Đau khớp xương nhưng không sưng và hay tái lại nhiều lần nhưng không để lại di chứng và không biến dạng khớp
+ Da sạm khô, giãn mạch, giãn mao mạch hình sao, lòng bàn tay son…
Chú ý khai thác triệu chứng của một sốbệnh tựmiễn khác nhưviêm tuyến giáp, viêm loét đại trực tràng chảy máu, viêm khớp dạng thấp…
Ngoài ra cần tìm hiểu một sốyếu tốnguy cơgây bệnh viêm gan mạn: tiền sử viêm gan virus, sửdụng thuốc chống lao, thuốc hạáp, thuốc điều trịbệnh tâm thần, tiền sửnghiện rượu, tiếp xúc một sốchất độc
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
– Thăm dò chức năng gan
+ Chức năng tạo và dựtrữ đường: nghiệm pháp Galactoze (+)
+ Chức năng chuyển hóa đạm:
Định lượng albumin huyết thanh giảm (bình thường 56g ± 7g/l), globulin tăng, nhất là gam ma globulin
Điện di miễn dịch: có sựthay đổi thành phần của IgA, IgG, IgM, IgE theo từng giai đoạn của bệnh
+ Chức năng chuyển hóa lipid: giảm lượng cholesterol este hóa làm cho tỷ lệ cholesterol este hóa/ cholesterol toàn phần giảm dưới 50%.
+ Chức năng tạo các yếu tố đông máu: tỷlệprothrombin giảm dưới 80%.
+ Chức năng chuyển hóa mật: bilirubin máu tăng (BT 19 µmol/l)
Trong đợt tiến triển của viêm gan mạn chức năng gan thường bịrối loạn một vài hoặc nhiều chức năng
– Thăm dò sựhuỷhoại tếbào gan:
+ Men OCT (Ocnithin Cacbamyl Transferase) bình thường 168 µg/100ml
+ Men AST tăng (Aspartate amino Transferase BT < 37U/1)
+ Men ALT tăng (Alanine amino Transferase BT < 40U/1)
– Soi ổbụng: mặt gan mất tính chất nhẵn bóng, nhăn nheo, lợn gợn, có nhiều fibrin trắng, co sẹo lõm. Mặt gan nhạt màu hoặc đỏ tươi. Bờgan sắc mật độ tăng. Qua soi ổbụng có thểsinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học, qua đó có thểchẩn đoán chính xác viêm gan mạn, chẩn đoán giai đoạn cũng như tiến triển của bệnh.
– Siêu âm gan: là hình ảnh không đặc hiệu thường thấy nhu mô gan không đều.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào triệu chứng lâm sàng. Quan trọng hơn là chẩn đoán nguyên nhân từ đó mới đưa ra phương án điều trịthích hợp. Tại các cơ sởviệc chẩn đoán viêm gan mạn thường không có điều kiện làm các xét nghiệm thăm dò phức tạp nhất là không thể áp dụng các chẩn đoán huyết thanh học với các marker miễn dịch hiện đại. Việc chẩn đoán chủyếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và tiền sửmắc bệnh, sửdụng các chất, thuốc, rượu có độc với gan. Cần quan niệm rằng các chẩn đoán của cơsởcó giá trị chăm sóc sức khỏe ban đầu và làm công tác sàng lọc trong chẩn đoán chính xác sau này.
3.2. Chẩn đoán nguyên nhân
3.2.1. Viêm gan do virus
Viêm gan B:
Khoảng 10-17% bệnh nhân mang virus B chuyển thành viêm gan mạn tính. Để chẩn đoán xác định viêm gan B cần dựa vào một sốxét nghiệm huyết thanh học

Kháng nguyên kháng theo người viêm gan B

Dấu ấn virus viêm gan B ởgiai đoạn cấp và mạn

Trong viêm gan virus B cấp có các biểu hiện nhưmệt mỏi, đau âm ỉhạsườn phải, rối loạn tiêu hóa cùng với men Transaninase tăng kéo dài trên 6 tháng mà có HBsAg (+) thường chuyển sang viêm gan mạn tính.

Khi viêm gan B mạn tính có thểchia 3 giai đoạn:
GĐI: virus viêm gan B tăng lên rất nhanh, xét nghiệm thấy HBsAg (+), HBeAg (+), HBV-DNA (+). Giai đoạn này gọi là giai đoạn dung nạp virus.
GĐ2: giai đoạn không có miễn dịch, sựsao chép của virus rất thấp, virus trong máu dao động. Transaminase trong máu luôn cao. Nếu sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học trong giai đoạn này có thểchẩn đoán được viêm gan mạn tính
GĐ3: Giai đoạn nhiễm virus tiềm tàng, không có hiện tượng sao chép virus. HBeAg (-), Anti HBe (+), transaminase bình thường. Sinh thiết gan không có hiện tượng viêm gan nhưng có thể đã có xơgan.Trong một sốtrường hợp người mang virus viêm gan B có thểcó một hoặc nhiều đột biến ởvùng pres- C của gen vì vậy không có khảnăng tổng hợp HBeAg cho sự phiên mã của tiền chất. HBeAg bịphong bếnhưng phiên mã của HBeAg không bị thay đổi, vì vậy vẫn cần làm thêm xét nghiệm HBV- DNA để đánh giá sựnhân lên của virus trong trường hợp virus có đột biến.Người viêm gan mạn do virus B cần thiết được theo dõi ở các cơsởy tế, từ3-6 tháng được kiểm tra 1 lần: Transaminase, HBsAg HBeAg hoặc HBV- ADN, a FP và siêu âm gan mật đểtheo dõi diễn biến của bệnh.
Viêm gan virus C
Là loại virus ARN được Houghton phân lập lần đầu tiên năm 1989. Virus C thường xuất hiện sau truyền máu. Viêm gan virus C thường không có triệu chứng lâm sàng chỉkhoảng 20% có vàng da. Hiện nay người ta xác định được 12 loại gen khác nhau của virus C, khảnăng gây bệnh và đáp ứng miến dịch của các genotype khác nhau.
Trong giai đoạn cấp chẩn đoán dựa vào sựphát hiện của ARN của virus trong huyết thanh bằng phương pháp PCR (polymerase chain reaction) ARN xuất hiện trong 1-2 tuần đầu sau lây nhiễm. 80-90% virus C chuyển thành mạn tính, trong khi đó nồng đkháng thểanh HCV vẫn còn rất cao trong nhiều năm. Vì vậy tìm thấy kháng thể HCV không cho phép đánh giá giai đoạn của bệnh. Hiện nay chưa có kỹthuật huyết thanh miễn dịch cho phép xác định sựhiện diện của virus C trong máu.Đểphát hiện virus C chủyếu vẫn dựa vào sựcó mặt của anh HCV và loại trừcác virus khác. Sinh thiết gan thấy tổn thương giống hình ảnh viêm gan B.
Viêm gan virus D
Là loại virus RNA không hoàn chỉnh, được phát hiện năm 1976 chỉcó thểnhân lên khi có mặt virus B. Vì vậy virus D là đồng nhiễm hoặc bội nhiễm. Nếu đồng nhiễm thì 90% có thểkhỏi còn nếu bội nhiễm thì dễchuyển sang mạn tính.Virus D lây theo đường máu. Chẩn đoán dựa vào sựphát hiện kháng nguyên delta và kháng thểkháng delta (Anti HDV).

Khi virus D dưới dạng bội nhiễm ởngười nhiễm HBV mạn tính 80% sẽchuyển sang viêm gan mạn tính với sựtồn tại HDV trong gan làm tổn thương gan nặng hơn, do đó dễdẫn đến xơgan
Ngoài ra còn có các virus viêm gan E lây theo đường tiêu hóa và virus viêm gan G lây theo đường máu. Sựhiểu biết vềcác virus này chưa nhiều.
3.2.2. Viêm gan tựmiễn
Viêm gan tựmiễn là tình trạng mất hoặc giảm khảnăng thích ứng miễn dịch của gan với chính những tổn thương của gan.
Không tìm thấy trong huyết thanh của người bệnh có dấu hiệu nào của virus, nhưng lại thấy các yếu tốgợi lên bệnh tựmiễn. Trong huyết thanh người bệnh thấy các tựkháng thểnhưkháng thểkháng cơtrơn, kháng thểkháng DNA, kháng thểgama
globulin, các typ HLA tăng rất cao. Nguyên nhân và cơchếchưa được rõ nhưng hay gặp ởnữvà điều trịbằng các thuốc giảm miễn dịch có hiệu quả.
3.2.3. Viêm gan mạn do thuốc
Thực chất đây là một viêm gan do nhiễm độc mạn tính kéo dài. Người bệnh có tiền sửdùng các thuốc hoặc tiếp xúc với độc chất có thểgây viêm gan mạn. Tuỳtheo đáp ứng của từng người, viêm gan mạn xuất hiện sớm hoặc muộn sau khi dùng thuốc,
có sựtham gia của cơchếmiễn dịch, có thểxuất hiện tựkháng thể. Khi ngừng thuốc có thểlàm cho viêm gan mạn khỏi hẳn hoặc giảm nhẹ.
Một sốthuốc có thểgây viêm gan: các thuốc chống lao, các thuốc kháng giáp trạng, methyldopa, sulfolanid…
3. 2. 4. Viêm gan tiềm tàng
Tỷlệviêm gan tiềm tàng từ10- 25% trong các loại viêm gan dấu hiệu chính là sựthâm nhiễm các tếbào lympho hoặc tương bào, sựthâm nhiễm này chỉ ởkhoảng cửa chứkhông lan tới các tiểu thuỳ. Căn nguyên chưa biết rõ, phát hiện nhờxét nghiệm mô bệnh học.
4. ĐIỀU TRỊVÀ DỰPHÒNG
4.1. Điều trị
* Ăn uống, nghỉngơi: không uống rượu, bia. Ăn nhiều protid, đường và vitamin, các thức ăn dễtiêu, hạn chếmỡnếu có vàng da. Nghỉngơi tuyệt đối trong đợt tiến triển
* Chế độthuốc: tuỳtheo nguyên nhân mà có thuốc phù hợp
– Điều trịviêm gan virus B mạn tính:
Thuốc ức chếsựphát triển của virus. Điều trịtrong giai đoạn thểhiện HBsAg (+), HBeAg (+) hoặc HBV-DNA (+); men transaminase tăng gấp 2 lần trịsốbình thường+ Interferon- thuốc có tác dụng ức chếsựphát triển của virus không cho virus xâm nhập vào các tếbào, có tác dụng điều hoà miễn dịch, tăng sản xuấtkháng thể.

Liều: 3-6 triệu UI/ngày hoặc 5-10 triệu UI/ tuần, chia 3 lần, dùng liên tục trong 6 tháng. Có khoảng 40 % BN đáp ứng thuốc làm mất virus, transaminase trởlại bình thường, mô bệnh học có cải thiện rõ. Chú ý theo dõi bạch cầu, tiểu cầu, transaminase…
có thểcó một sốtác dụng phụnhưsốt giảhội chứng cúm…
+ Lamivudin: (3-thiacytidin; 3-CT) là thuốc điều trịHIV nay được sửdụng điều trịviêm gan B mạn tính. Lamivudin ức chếenzym sao chép ngược của virus. Uống với liều 100mg/ ngày trong 12 tháng liên tục có tác dụng đưa transamiase trởvềbình thường.ADN của virus trởnên âm tính. Hiệu quảđạt được khoảng 30 – 40% các trường hợp.
Ngoài ra còn một sốthuốc khác cũng đã được dùng điều trịviêm gan mạn do virus B như: Famcyclovir, adeflovir dipivocit, ribarvin, interleukin 2, interleukin 1, Tymosin a.
Cây Chó đẻrăng cưa (Phylantus Amarus, Hạdiệp châu) cũng đã được nghiên cứu và thấy có tác dụng kháng virus. Cây Ngũvịtử(Fructus schisandrea) có tác dụng làm hạnhanh men transaminase ởBN viêm gan virus, cải thiện tình trạng hoại tửgan.
– Điều trịviêm gan C
Gần giống với viêm gan B nhưng thời gian kéo dài đến 18 tháng. Chú ý khi phối hợp interferon với ribarivin cần theo dõi tác dụng phụlàm tan huyết.
– Điều trịviêm gan tựmiễn
Dùng thuốc giảm miễn dịch điều trịtấn công làm lui bệnh sau đó duy trì đểcủng cốkết quả
Điều trịprednisolon 50mg /ngày đơn thuần hoặc phối hợp với Azathioprin 50 – 100mg/ ngày sau đó giảm liều và duy trì. Tuy nhiên dễtái phát sau điều trị3 – 4 năm.
– Các thuốc điều trịhỗtrợtếbào gan
4.2. Dựphòng
Không có dựphòng chung cho tất cảcác loại viêm gan mạn mà tuỳtừng nguyên nhân có dựphòng riêng. Đối với viêm gan mạn do virus B cách tốt nhất là gây miễn dịch chủ động bằng vacxin viêm gan B. Tiêm cho đối tượng chưa nhiễm, tốt nhất
là tiêm cho trẻsơsinh vì 99% nhiễm lúc sơsinh. Đối với viêm gan do thuốc nên tránh các thuốc có nguy cơ, theo dõi thường
xuyên chức năng gan nếu bắt buộc điều trị. Dừng thuốc khi có dấu hiệu suy gan.Dựphòng biến chứng nặng của viêm gan mạn nhưxơgan, ung thưgan… cũng được đặt ra song hiện nay chưa có biện pháp gì đáng kểngoài điều trịbảo tồn và
chống huỷhoại tếbào gan